Thrombasthénie de Glanzmann : symptômes, diagnostic, soins et suivi

La thrombasthénie de Glanzmann est une maladie hémorragique rare dans laquelle les plaquettes ne parviennent pas à s’agréger normalement pour former le premier bouchon qui arrête un saignement. [1] [2] Elle provoque surtout des saignements de la peau et des muqueuses, souvent présents dès l’enfance et susceptibles de survenir spontanément ou après un traumatisme, un soin invasif, une opération ou un accouchement. [1] [2] La gravité varie d’une personne à l’autre, ce qui impose une évaluation spécialisée plutôt qu’une estimation fondée sur le seul nom de la maladie. [1] [2]

Pourquoi les plaquettes fonctionnent-elles mal ?

La maladie est liée à une quantité insuffisante ou à un fonctionnement anormal du récepteur plaquettaire αIIbβ3, autrefois appelé glycoprotéine IIb-IIIa. [1] [2] Ce récepteur permet normalement au fibrinogène de relier les plaquettes activées entre elles et contribue ainsi à la formation du bouchon plaquettaire. [2] Les types I et II correspondent à des diminutions quantitatives d’importance différente, tandis que les formes variantes comportent surtout une anomalie qualitative d’un récepteur parfois présent en quantité proche de la normale. [1] [2]

La forme habituelle est génétique, avec une transmission autosomique récessive liée à des variants des gènes ITGA2B ou ITGB3. [1] [2] Dans ce mode de transmission, la maladie apparaît généralement lorsqu’une personne possède deux copies génétiques atteintes, tandis que les femmes et les hommes peuvent être concernés. [1] [2] De rares formes acquises ont également été décrites et sont alors liées à des auto-anticorps dirigés contre le récepteur plaquettaire. [1] [2]

Quels saignements peuvent faire évoquer la maladie ?

Les manifestations les plus caractéristiques sont des saignements cutanés ou muqueux répétés, tels que des ecchymoses, de petites taches rouges appelées pétéchies, des saignements de nez ou des gencives. [1] [2] Des règles très abondantes peuvent constituer une manifestation importante, notamment dès les premières menstruations. [1] [2] Des saignements digestifs ou urinaires peuvent se produire, tandis que les hémorragies intracrâniennes sont décrites comme exceptionnelles dans le PNDS français de 2013. [1] La maladie peut aussi être révélée par un saignement inhabituel après une extraction dentaire, une circoncision, une intervention chirurgicale, un traumatisme même mineur ou un accouchement. [1] [2]

Ces signes ne permettent pas à eux seuls de diagnostiquer une thrombasthénie de Glanzmann, car d’autres maladies hémorragiques ou certains médicaments peuvent provoquer des tableaux proches. [1] [2] Les principaux diagnostics à distinguer comprennent notamment d’autres anomalies héréditaires des plaquettes, des troubles plaquettaires acquis et certaines formes de maladie de Willebrand. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire des saignements personnels et familiaux, leurs circonstances de survenue et leurs conséquences, notamment une éventuelle anémie. [1] [2] Une numération des plaquettes et des tests usuels de coagulation normaux n’excluent pas une anomalie héréditaire de la fonction plaquettaire. [1] [2] Le PNDS français de 2013 recommandait d’orienter un saignement inexpliqué ou répété vers une équipe ayant l’expertise des maladies hémorragiques et des pathologies plaquettaires. [1]

Le diagnostic repose notamment sur des tests d’agrégation montrant une réponse très diminuée ou absente à différents activateurs, avec une réponse particulière conservée à la ristocétine. [1] [2] La cytométrie en flux recherche une absence, une diminution ou une anomalie fonctionnelle du récepteur αIIbβ3 à la surface des plaquettes. [1] [2] Une analyse génétique peut identifier un variant d’ITGA2B ou d’ITGB3 et aider à confirmer le diagnostic ainsi qu’à organiser une étude familiale ou un conseil relatif à un projet parental. [1] [2]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge dépend de l’importance du saignement, de sa localisation, de l’histoire du patient et de ses éventuels antécédents de transfusion. [1] [2] Un saignement léger peut parfois être contrôlé par des moyens locaux tels qu’une pression directe, un pansement compressif, une suture ou un traitement hémostatique appliqué sur la zone. [1] [2] Des médicaments antifibrinolytiques peuvent être prescrits dans certaines situations pour limiter la dissolution du caillot, mais leur indication doit tenir compte du type de saignement. [1] [2] Un saignement modéré ou sévère, une opération ou l’échec des mesures locales peuvent nécessiter une transfusion de plaquettes ou l’emploi spécialisé de facteur VII activé recombinant. [1] [2]

Les transfusions plaquettaires répétées peuvent entraîner la formation d’anticorps dirigés contre des antigènes HLA ou contre le récepteur αIIbβ3, ce qui peut réduire l’efficacité de transfusions ultérieures. [1] [2] Le facteur VII activé recombinant constitue une option dans certaines situations, notamment en présence d’anticorps et d’une réponse insuffisante aux plaquettes, mais il peut rarement être associé à des complications thromboemboliques. [1] [2] Une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être discutée chez quelques patients présentant une maladie très sévère, après une évaluation attentive de ses bénéfices et de ses risques importants. [1] [2]

Quand un saignement nécessite-t-il une prise en charge urgente ?

Chez une personne atteinte de thrombasthénie de Glanzmann, un saignement majeur pouvant menacer la vie ou une fonction nécessite une hospitalisation et un avis spécialisé en urgence. [1] [2] Selon le PNDS français de 2013, un saignement actif qui ne s’arrête pas malgré les mesures locales doit conduire rapidement à un hôpital disposant d’une expertise des pathologies plaquettaires ou, si cela n’est pas possible, au service d’urgences approprié le plus proche. [1] Une suspicion de saignement ou de traumatisme dans une zone à risque vital, notamment à l’intérieur du crâne, relève également d’une prise en charge spécialisée immédiate. [1] [2]

Comment prévenir les complications au quotidien ?

Les médicaments qui diminuent la fonction des plaquettes, notamment l’aspirine et certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, doivent être évités en l’absence d’un avis spécialisé. [1] [2] Une bonne hygiène bucco-dentaire et des soins dentaires réguliers aident à prévenir les inflammations des gencives susceptibles de favoriser les saignements. [1] [2] Le dentiste et les autres professionnels réalisant un geste invasif doivent être informés de la maladie afin qu’une stratégie hémostatique puisse être préparée. [1] [2] Une chirurgie doit être planifiée avec l’équipe spécialisée, le chirurgien et l’anesthésiste pour évaluer le risque hémorragique et prévoir les traitements nécessaires. [1] [2] Une grossesse et un accouchement nécessitent également une préparation multidisciplinaire en raison des risques hémorragiques maternels et des complications possibles liées aux anticorps antiplaquettaires. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi spécialisé évalue l’évolution des épisodes hémorragiques, recherche leurs conséquences comme une carence en fer ou une anémie et adapte les mesures de prévention. [1] [2] Après des transfusions plaquettaires, une surveillance de l’apparition d’anticorps peut être nécessaire car ceux-ci sont susceptibles de modifier l’efficacité des traitements futurs. [1] [2] L’éducation du patient et de ses proches doit permettre de reconnaître un saignement anormal, de savoir quand demander de l’aide et de signaler la maladie aux professionnels de santé. [1] [2] Un projet parental peut justifier une consultation de génétique pour expliquer le mode de transmission et discuter les possibilités d’évaluation familiale. [1] [2]