Afibrinogénémie congénitale : symptômes, diagnostic et principes de prise en charge

L’afibrinogénémie congénitale est une maladie héréditaire très rare dans laquelle le fibrinogène circulant est absent ou pratiquement indétectable. [1] [2] Le fibrinogène, aussi appelé facteur I de la coagulation, est une protéine principalement produite par le foie et transformée en fibrine lors de l’étape finale de la coagulation. [1] [2] Son absence expose surtout à des saignements, parfois graves, mais elle peut aussi s’accompagner paradoxalement de thromboses veineuses ou artérielles. [1] [2] La diversité de ces manifestations impose de tenir compte à la fois des résultats biologiques et de l’histoire clinique de chaque personne. [1]

Quel est le rôle du fibrinogène ?

Après la lésion d’un vaisseau, le fibrinogène contribue à l’agrégation des plaquettes, puis la thrombine le transforme en fibrine. [1] La fibrine forme un réseau qui participe à la solidité du caillot. [1] Une quantité extrêmement faible de fibrinogène compromet donc la formation normale d’un caillot et explique la tendance hémorragique de l’afibrinogénémie. [1]

Afibrinogénémie, hypofibrinogénémie et dysfibrinogénémie : quelles différences ?

L’afibrinogénémie et l’hypofibrinogénémie sont des troubles quantitatifs, car elles concernent la quantité de fibrinogène présente dans le sang. [1] [2] Dans l’afibrinogénémie, l’activité du fibrinogène est indétectable et l’antigène est absent ou seulement présent à l’état de traces. [1] Dans l’hypofibrinogénémie, le fibrinogène est diminué mais demeure mesurable. [1] [2] La dysfibrinogénémie est différente, car elle affecte principalement la qualité ou le fonctionnement du fibrinogène. [1] [2] La distinction entre une afibrinogénémie et une hypofibrinogénémie très sévère peut toutefois être difficile lorsque la concentration est extrêmement basse, en raison des limites de sensibilité des examens de coagulation. [1]

Quels saignements l’afibrinogénémie peut-elle provoquer ?

Les manifestations de l’afibrinogénémie sont très variables d’une personne à l’autre. [1] Un saignement du cordon ombilical ou du moignon ombilical est souvent la première manifestation chez le nouveau-né atteint. [1] [2] La maladie peut néanmoins se révéler plus tard dans la vie. [1] Les manifestations fréquentes comprennent les saignements du nez, de la bouche et des gencives, ainsi que les règles abondantes. [1] [2] Des saignements musculaires ou articulaires peuvent également survenir. [1] [2] Une blessure même mineure, une intervention invasive ou une opération peut entraîner un saignement excessif. [1] Des hémorragies digestives, urinaires, rétropéritonéales ou pulmonaires ont aussi été rapportées. [1] Parmi les complications potentiellement mortelles figurent notamment l’hémorragie intracrânienne et la rupture spontanée de la rate. [1] [2] Une cicatrisation compliquée peut également être associée aux anomalies quantitatives du fibrinogène. [1]

Pourquoi une thrombose reste-t-elle possible ?

L’absence de fibrinogène ne protège pas contre la formation d’un caillot anormal dans un vaisseau. [1] Des thromboses veineuses et artérielles, parfois spontanées ou récidivantes, ont été décrites chez des personnes atteintes d’afibrinogénémie. [1] [2] Les mécanismes de cette tendance paradoxale ne sont pas entièrement compris. [1] Le risque paraît multifactoriel et peut être influencé par une prédisposition thrombotique, l’immobilisation, la grossesse, un traumatisme ou un traitement substitutif par fibrinogène. [1] La coexistence des risques hémorragique et thrombotique rend les décisions thérapeutiques particulièrement délicates. [1] [2]

Quelle est l’origine génétique de la maladie ?

L’afibrinogénémie congénitale est une maladie à transmission autosomique récessive. [1] [2] Elle résulte de variants pathogènes présents sur les deux copies de l’un des gènes FGA, FGB ou FGG, qui codent les trois chaînes du fibrinogène. [1] Ces anomalies peuvent perturber la synthèse, l’assemblage, la stabilité ou la sécrétion du fibrinogène. [1] La fréquence de la maladie augmente dans les populations où les unions entre personnes apparentées sont plus fréquentes. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation biologique initiale comprend les temps usuels de coagulation ainsi que la mesure de l’activité et de l’antigène du fibrinogène. [1] Le dosage fonctionnel par la méthode de Clauss est présenté comme la méthode la plus précise pour mesurer l’activité du fibrinogène. [1] Dans l’afibrinogénémie, les tests dépendant de la formation finale de fibrine, dont le temps de prothrombine, le temps de céphaline activée et le temps de thrombine, sont extrêmement prolongés. [1] Le diagnostic repose sur une activité du fibrinogène indétectable associée à une absence ou à des traces d’antigène fibrinogène. [1] Une numération sanguine, notamment le nombre de plaquettes, complète l’évaluation, car une thrombopénie légère a été rapportée chez certains patients. [1] Une analyse génétique des gènes FGA, FGB et FGG peut rechercher l’anomalie moléculaire responsable. [1] L’interprétation doit associer les résultats du laboratoire au profil clinique, car des personnes porteuses d’anomalies génétiques peuvent présenter des manifestations différentes. [1]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Le traitement des épisodes hémorragiques repose principalement sur le remplacement du fibrinogène manquant. [1] [2] Lorsqu’il est disponible, un concentré spécifique de fibrinogène plasmatique est privilégié par les revues disponibles par rapport au plasma frais congelé ou au cryoprécipité. [1] [2] Le plasma frais congelé ou le cryoprécipité sont décrits comme des solutions de remplacement lorsque le concentré spécifique n’est pas disponible. [1] [2] Les concentrés peuvent être utilisés pour traiter un saignement spontané et prévenir une hémorragie autour d’une intervention. [1] Les besoins et la réponse au fibrinogène substitué varient entre les patients, ce qui justifie une prise en charge individualisée avec surveillance biologique. [1] Le traitement substitutif peut être associé à des réactions allergiques, à des complications liées à l’accès veineux et à des événements thrombotiques. [1] L’objectif préventif optimal reste incertain, notamment parce qu’une augmentation du fibrinogène peut contribuer au risque de thrombose. [1] Les médicaments antifibrinolytiques peuvent être utiles pour certains saignements des muqueuses, mais la revue recommande une prudence particulière en cas d’antécédent personnel ou familial de thrombose. [1] La prise en charge d’une thrombose doit elle aussi être individualisée en mettant en balance le bénéfice antithrombotique et le risque de saignement. [1]

Quelles précautions concernent les règles, la grossesse et l’accouchement ?

Les règles abondantes peuvent constituer une manifestation importante de l’afibrinogénémie. [1] [2] Des saignements liés à l’ovulation, dont une rupture hémorragique du corps jaune avec accumulation de sang dans l’abdomen, ont également été rapportés. [1] [2] La maladie peut être associée à des fausses couches précoces, à des hémorragies pendant la grossesse ou après l’accouchement, à un décollement placentaire et à des thromboses du péripartum. [1] [2] Les données disponibles sur la grossesse proviennent surtout de petites séries et de cas cliniques, sans preuve solide permettant de désigner un mode d’accouchement comme systématiquement préférable. [2] La prise en charge périnatale décrite repose sur une organisation multidisciplinaire et un plan individualisé tenant compte des risques obstétricaux, hémorragiques et thrombotiques. [2]

Pourquoi le suivi doit-il rester individualisé ?

Le taux de fibrinogène ne suffit pas à lui seul à résumer le risque individuel. [1] Le suivi doit prendre en compte les saignements antérieurs, les éventuelles thromboses, les interventions prévues, la grossesse, les traumatismes et la réponse aux traitements précédents. [1] [2] Cette approche est nécessaire parce que la maladie peut associer deux risques opposés et que plusieurs aspects de sa prise en charge préventive restent insuffisamment établis. [1]