Tendinopathie du tibial postérieur : symptômes, diagnostic et traitements

Le tendon tibial postérieur passe juste derrière la malléole interne, sur le côté intérieur de la cheville. [1] Les atteintes décrites comprennent la tendinose, qui correspond à une dégénérescence chronique du tendon, et la ténosynovite, qui est une inflammation de la gaine entourant ce tendon. [1] Elles peuvent provoquer une douleur derrière la malléole interne, puis gêner la station debout, la marche ou l’appui sur les orteils. [1] Une atteinte évoluée peut s’accompagner d’un affaissement de la voûte plantaire et doit faire rechercher un dysfonctionnement important ou une rupture du tendon. [1]

Tendinose et ténosynovite : quelles différences ?

La tendinose tibiale postérieure est une affection dégénérative chronique susceptible d’épaissir le tendon et de diminuer sa capacité à transmettre la force musculaire. [1] Cette fragilisation peut favoriser l’allongement ou la rupture du tendon. [1] La ténosynovite commence par une inflammation aiguë de la gaine synoviale située autour du tendon. [1] La douleur de la ténosynovite est généralement plus aiguë, tandis que le tendon peut paraître épais et gonflé autour de la malléole interne. [1]

Quels sont les symptômes possibles ?

Au début, la douleur peut être occasionnelle et se situer derrière la malléole interne. [1] Avec le temps, elle peut devenir importante et s’accompagner d’un gonflement douloureux sur la face interne de la cheville, derrière la malléole. [1] La station debout, la marche et la montée sur la pointe des pieds peuvent alors devenir difficiles. [1] Le test consistant à se tenir sur les orteils est généralement douloureux et peut devenir impossible si le tendon est rompu ou gravement altéré. [1]

En cas de tendinose chronique sans rupture, la hauteur de la partie interne de la voûte plantaire peut diminuer progressivement. [1] Si le tendon se rompt, le pied peut s’aplatir brutalement et la douleur peut s’étendre jusqu’à la plante du pied. [1] Un affaissement d’un seul côté de la voûte, associé à un gonflement interne de la cheville et à une déviation de l’avant-pied, est particulièrement évocateur d’une atteinte avancée. [1] Cette association de signes impose de rechercher une rupture du tendon. [1]

Quelles sont les causes et situations associées ?

La dégénérescence du tendon peut résulter de problèmes biomécaniques anciens, notamment d’une pronation excessive du pied ou d’un valgus de l’arrière-pied. [1] La pronation excessive est fréquemment observée chez les personnes obèses, sans être présentée comme l’unique cause de la tendinose. [1] Une ténosynovite chronique peut également contribuer à la dégénérescence du tendon. [1] Une coalition tarsale de l’arrière-pied peut entraîner un pied plat rigide et limiter la fonction du tendon tibial postérieur. [1] La gaine du tendon peut aussi être atteinte dans certaines maladies inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic de tendinose ou de ténosynovite du tibial postérieur repose d’abord sur l’histoire des symptômes et l’examen clinique. [1] Une douleur, un gonflement et une sensibilité le long du tendon derrière la malléole interne orientent notamment vers une ténosynovite. [1] Lors de l’examen, la palpation du tendon et les mouvements du pied effectués contre résistance sont généralement douloureux. [1] L’examen de l’appui sur les orteils aide à apprécier la douleur et le degré de dysfonctionnement du tendon. [1]

Des radiographies peuvent être réalisées pour rechercher d’autres anomalies structurelles susceptibles de contribuer à une douleur interne de la cheville. [1] Dans une tendinopathie avancée, elles peuvent montrer une perte de hauteur de la voûte et un mauvais alignement de plusieurs articulations du pied. [1] L’échographie ou l’IRM peuvent mettre en évidence du liquide autour du tendon, ce qui oriente vers une ténosynovite. [1] Ces examens peuvent également préciser l’importance d’une dégradation chronique ou d’une déchirure du tendon. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement conservateur cherche à réduire les contraintes mécaniques exercées sur le tendon. [1] Pour les atteintes les moins sévères, il peut reposer sur des orthèses adaptées comprenant une coupelle de talon plus profonde, un calage interne approprié ou un renfort. [1] Dans les formes plus sévères, une attelle de pied et de cheville moulée sur mesure et remontant sur la jambe peut apporter davantage de stabilité. [1] En cas de ténosynovite, le repos et un traitement anti-inflammatoire font partie des mesures décrites. [1]

Les injections de glucocorticoïdes peuvent aggraver le processus dégénératif du tendon tibial postérieur. [1]

Une rupture complète du tendon nécessite un traitement chirurgical lorsque l’objectif est de restaurer une fonction normale. [1] La chirurgie est surtout indiquée chez les personnes jeunes et actives présentant une déchirure aiguë. [1]

Comment l’atteinte peut-elle évoluer ?

La diminution progressive de la voûte plantaire modifie la traction exercée sur le tendon d’Achille et favorise un valgus de l’arrière-pied. [1] Cette déformation peut participer à des changements dégénératifs de l’articulation sous-talienne et à une évolution vers l’arthrose. [1] Aux stades tardifs, la déformation de l’arrière-pied peut également entraîner des modifications arthrosiques de la cheville. [1] L’apparition d’un pied qui s’aplatit, d’une difficulté marquée à se mettre sur les orteils ou d’un gonflement interne persistant constitue donc un élément important de l’évaluation clinique. [1]