Métatarsalgie : comprendre la douleur de l’avant-pied et rechercher sa cause

La métatarsalgie désigne une douleur de l’avant-pied. [1] Ce terme ne correspond pas à une cause unique : des atteintes des articulations, des nerfs, des os ou des tissus mous peuvent produire des symptômes proches. [1] [3] La localisation et les caractéristiques de la douleur peuvent orienter l’évaluation, mais les symptômes et l’examen physique peuvent être trompeurs lorsque plusieurs affections se ressemblent. [3]

Quelles sont les causes possibles d’une métatarsalgie ?

Parmi les causes courantes figurent le névrome de Morton, la bursite inter-métatarsienne, une lésion de la plaque plantaire, une inflammation d’une articulation métatarso-phalangienne, une fracture métatarsienne et une bursite située sous une tête métatarsienne. [3] D’autres causes comprennent notamment la maladie de Freiberg, la sésamoïdite, des problèmes posturaux, l’arthrite et l’amincissement lié à l’âge du coussinet graisseux de l’avant-pied. [1] Plusieurs sources de douleur peuvent coexister chez une même personne, ce qui complique l’attribution des symptômes à une seule lésion. [1] [3]

La métatarsalgie de transfert après chirurgie de l’hallux valgus est un sous-type particulier et ne doit pas être confondue avec toutes les douleurs de l’avant-pied. [2] Elle est définie par l’apparition, après une chirurgie isolée du premier rayon du pied, d’une douleur sous une ou plusieurs petites têtes métatarsiennes qui étaient auparavant asymptomatiques. [2] Dans ce contexte, la douleur résulte d’un transfert excessif de charge du premier rayon vers les autres têtes métatarsiennes. [2]

Quels symptômes peuvent orienter vers certaines causes ?

Un névrome de Morton peut provoquer une douleur brûlante sous l’avant-pied et une impression de marcher sur un caillou. [3] Des fourmillements, un engourdissement ou une douleur irradiant vers les orteils peuvent également survenir. [3] Le névrome de Morton touche le plus souvent l’espace entre les troisième et quatrième orteils, puis celui situé entre les deuxième et troisième orteils. [3]

Une lésion de la plaque plantaire provoque habituellement une douleur proche de la base du deuxième orteil. [3] À un stade avancé, elle peut entraîner une déviation de l’orteil, un écartement entre les deuxième et troisième orteils, puis une subluxation ou une luxation de l’articulation. [3] Une lésion peu avancée peut toutefois ne produire que peu ou pas d’instabilité lors des manœuvres cliniques. [3] Une lésion de la plaque plantaire peut aussi imiter les symptômes d’un névrome de Morton, notamment lorsque les tissus voisins épaissis compriment un nerf. [3]

Une bursite inter-métatarsienne peut accompagner un névrome de Morton ou lui ressembler. [3] Elle survient souvent après un traumatisme direct, mais peut aussi constituer une première manifestation d’une maladie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte. [3] Une inflammation d’une articulation métatarso-phalangienne peut également être associée à une polyarthrite rhumatoïde, à la goutte ou à un autre processus inflammatoire. [3] Cependant, une synovite ou un petit épanchement peut aussi être observé en cas de surmenage ou d’arthrose, ce qui limite la valeur d’un signe isolé. [3]

Comment la cause est-elle recherchée ?

La recherche de la cause repose d’abord sur l’histoire de la douleur et sur une évaluation clinique attentive de sa localisation. [3] Une évaluation radiographique de base peut précéder l’échographie afin d’orienter l’examen vers les structures susceptibles d’être atteintes. [3] L’échographie peut explorer plusieurs sources possibles de douleur et comparer le pied atteint avec le pied opposé. [3] Elle peut aussi être réalisée de façon dynamique, en mobilisant les orteils ou en comprimant certaines zones pendant l’examen. [3]

Pour un névrome de Morton, l’échographie recherche notamment une masse située entre les têtes métatarsiennes et en continuité avec le nerf digital plantaire. [3] La confrontation avec les symptômes reste indispensable, car des névromes sans symptôme peuvent être découverts chez des adultes lors d’un examen d’imagerie. [3] Une bursite se déforme ou s’affaisse davantage sous la compression échographique, alors qu’un névrome conserve plus volontiers sa forme nodulaire. [3]

L’imagerie par résonance magnétique est considérée comme l’examen de choix pour une lésion de la plaque plantaire, même si l’échographie présente également une bonne concordance avec les constatations opératoires. [3] La mobilisation dynamique de l’orteil pendant l’échographie peut améliorer la détection d’un défaut de la plaque plantaire. [3] L’examen doit aussi rechercher les signes indirects susceptibles de distinguer cette lésion d’un névrome de Morton. [3]

Une radiographie peut être normale au début d’une fracture métatarsienne de fatigue ou lorsque la fracture est discrète. [3] L’IRM peut alors visualiser précocement l’œdème de la moelle osseuse et les modifications des tissus autour de l’os. [3] L’échographie peut montrer une réaction autour de l’os, une interruption ou une irrégularité de la corticale, mais elle explore moins bien les parties centrale et plantaire de la tête métatarsienne. [3] Les radiographies et l’échographie peuvent donc apporter des informations complémentaires dans ce contexte. [3]

Pourquoi l’autodiagnostic est-il limité ?

Une sensation de brûlure ou une douleur entre les orteils ne suffit pas à confirmer un névrome de Morton, car une lésion de la plaque plantaire, une bursite ou une fracture peuvent produire une présentation proche. [3] Inversement, une anomalie observée en imagerie ne prouve pas à elle seule qu’elle explique la douleur, puisque certaines anomalies du névrome, des bourses ou du coussinet plantaire existent aussi chez des personnes sans symptôme. [3] Le diagnostic doit ainsi mettre en relation les symptômes, leur siège, l’examen clinique et les résultats d’imagerie pertinents. [3] Identifier la cause est important, car les affections responsables d’une métatarsalgie ne relèvent pas toutes du même traitement. [3]