Télangiectasie hémorragique héréditaire : signes, diagnostic, dépistage et traitements

La télangiectasie hémorragique héréditaire, aussi appelée maladie de Rendu-Osler ou syndrome d’Osler-Weber-Rendu, est une maladie génétique des vaisseaux sanguins. [1] [3] Elle entraîne principalement des télangiectasies, qui sont de petits vaisseaux dilatés et fragiles de la peau ou des muqueuses, ainsi que des malformations artérioveineuses situées dans certains organes. [3] Ses manifestations vont de saignements de nez récidivants à des complications liées à des malformations vasculaires des poumons, du cerveau, du foie ou du tube digestif. [1] [4] La maladie peut s’exprimer très différemment d’une personne à l’autre, y compris au sein d’une même famille. [3] [4]

Pourquoi les vaisseaux peuvent-ils saigner ?

Dans cette maladie, certaines artères et veines communiquent directement sans le réseau capillaire intermédiaire habituel. [3] [4] Les petites anomalies superficielles sont appelées télangiectasies, tandis que les connexions plus importantes situées dans les organes sont appelées malformations artérioveineuses, ou MAV. [3] Les télangiectasies ont une paroi fragile et sont donc plus susceptibles de se rompre et de saigner. [1] [3] Une MAV peut aussi détourner une partie de la circulation sanguine, avec des conséquences variables selon l’organe concerné. [1]

Quels sont les signes les plus fréquents ?

Les saignements de nez spontanés et récidivants constituent la manifestation la plus fréquente et peuvent commencer dès l’enfance ou l’adolescence. [3] [4] Leur fréquence, leur durée et leur abondance varient fortement selon les personnes. [4] De petites taches rouges à violacées peuvent apparaître sur les lèvres, la langue, la muqueuse de la bouche et du nez, le visage ou l’extrémité des doigts. [1] [2] Ces télangiectasies deviennent généralement plus nombreuses avec l’âge. [3]

Des télangiectasies du tube digestif peuvent provoquer des pertes de sang répétées, parfois peu visibles. [2] [3] Les saignements nasaux ou digestifs chroniques peuvent épuiser les réserves de fer et entraîner une anémie ferriprive. [1] [2] [3] L’importance des saignements peut retentir sur les activités quotidiennes, la vie sociale et la qualité de vie. [4]

Quelles complications peuvent être liées aux malformations artérioveineuses ?

Les MAV pulmonaires permettent à une partie du sang de traverser les poumons sans recevoir suffisamment d’oxygène. [1] Elles peuvent être associées à un essoufflement, une fatigue ou une coloration bleutée de la peau. [1] [2] Elles peuvent aussi laisser passer des caillots ou des éléments infectés vers le cerveau, avec un risque d’accident ischémique transitoire, d’accident vasculaire cérébral ou d’abcès cérébral. [1] [2] [3] Les MAV cérébrales ou spinales peuvent être associées à une hémorragie, des crises convulsives ou une paralysie. [1] [2] Les MAV du foie peuvent entraîner une insuffisance hépatique ou imposer une charge excessive au cœur, jusqu’à provoquer une insuffisance cardiaque à haut débit. [1] [2] [4] Certaines MAV restent néanmoins silencieuses avant leur découverte par un examen de dépistage ou à l’occasion d’une complication. [3] [4]

Comment la maladie se transmet-elle ?

La télangiectasie hémorragique héréditaire se transmet sur un mode autosomique dominant et peut toucher aussi bien les femmes que les hommes. [2] [3] Les formes classiques de type 1 et de type 2 sont principalement associées à des variants des gènes ENG et ACVRL1. [3] [4] Un variant de SMAD4 peut associer les signes vasculaires de la maladie à une polypose juvénile du tube digestif. [3] [4] De rares formes associées au gène GDF2 ont également été décrites. [4] Le sous-type génétique peut influencer les organes plus souvent atteints, mais il ne permet pas à lui seul de prévoir précisément l’évolution individuelle. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur les symptômes, l’examen des télangiectasies, la recherche de MAV et les antécédents familiaux. [1] [2] Les critères de Curaçao prennent en compte quatre éléments : des saignements de nez spontanés et récidivants, des télangiectasies multiples dans des sites typiques, des MAV viscérales et un apparenté du premier degré atteint. [2] [3] Selon ces critères, le diagnostic clinique est considéré comme certain lorsque trois éléments sont présents et comme possible lorsque deux le sont. [2] Chez l’enfant, ces critères peuvent être moins performants parce que certaines manifestations, notamment les télangiectasies, n’apparaissent que plus tard. [4]

Un test génétique peut contribuer à confirmer le diagnostic dans certaines situations atypiques ou à rechercher un variant familial chez des proches encore asymptomatiques. [2] [3] Des analyses sanguines recherchent notamment une carence en fer et une anémie liées aux pertes de sang chroniques. [1] [2] Selon la situation, une endoscopie, une angiographie ou d’autres examens d’imagerie peuvent compléter l’évaluation. [2]

Pourquoi rechercher des malformations artérioveineuses ?

Après le diagnostic, l’imagerie sert à rechercher des MAV dans des organes tels que les poumons, le cerveau et le foie. [1] [2] Ce dépistage est important parce que certaines malformations peuvent provoquer une complication alors qu’elles avaient jusque-là causé peu ou pas de symptômes. [2] [3] Les apparentés à risque peuvent également bénéficier d’une évaluation clinique, biologique, radiologique ou génétique. [1] [2] [3] Le choix et la répétition des examens dépendent de l’âge, des résultats antérieurs, des organes concernés et du contexte familial. [1] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à limiter les saignements, corriger la carence en fer et traiter certaines malformations artérioveineuses. [1] [2] Les télangiectasies accessibles du nez ou du tube digestif peuvent être traitées localement, notamment par laser. [1] [2] Des saignements graves ou résistants peuvent nécessiter des interventions plus invasives, dont certaines techniques chirurgicales. [1] [2] Certaines MAV pulmonaires peuvent être fermées par embolisation, une procédure au cours de laquelle un dispositif est introduit par cathéter pour interrompre la circulation dans la malformation. [1] [2] Toutes les MAV ne relèvent cependant pas du même traitement, notamment lorsque le foie est concerné. [2]

Une supplémentation en fer par voie orale ou intraveineuse peut être nécessaire pour compenser les pertes chroniques. [1] [2] Des transfusions sanguines peuvent être utilisées lorsque l’importance de l’anémie ou des saignements le justifie. [1] [2] Des traitements médicamenteux agissant sur la stabilité des caillots ou sur la formation des vaisseaux peuvent être envisagés dans certaines formes hémorragiques. [1] [2] Le traitement associe souvent plusieurs approches choisies selon la localisation des lésions, l’intensité des saignements et leurs conséquences. [2] [4]

En quoi consiste le suivi ?

Le suivi surveille notamment la fréquence des saignements, l’état des réserves en fer, l’anémie et les MAV déjà identifiées. [1] [3] [4] Des examens supplémentaires peuvent être nécessaires après l’embolisation d’une MAV afin d’évaluer le site traité et une éventuelle récidive. [3] Comme plusieurs organes peuvent être concernés, les soins peuvent faire intervenir différentes spécialités médicales et nécessitent une coordination entre elles. [3] L’identification précoce de la maladie permet d’organiser le dépistage des complications et l’évaluation des membres de la famille à risque. [3] Il n’existe pas de mesure permettant d’empêcher la transmission génétique, mais le conseil génétique peut aider une famille à comprendre le mode de transmission et les possibilités d’évaluation des apparentés. [3]