Syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV ou vasculaire : signes, diagnostic et précautions

Le syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV est aujourd’hui appelé syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, ou SED vasculaire. [1] Cette maladie génétique se caractérise principalement par une fragilité des artères, de l’intestin et de l’utérus, associée notamment à une peau fine et translucide et à une tendance aux ecchymoses. [1] Ses complications peuvent être soudaines et graves, ce qui justifie une confirmation génétique, une prise en charge organisée et des précautions adaptées. [1]

Pourquoi les tissus sont-ils plus fragiles ?

Le gène COL3A1 permet la production d’une chaîne du collagène de type III, un composant structurel important de la peau, des vaisseaux sanguins et des organes creux. [1] Les variants pathogènes de COL3A1 altèrent le plus souvent la structure ou la production de ce collagène, ce qui contribue à la fragilité des tissus. [1] La nature du variant génétique influence en partie l’âge d’apparition et la gravité des complications, mais une variabilité importante existe entre les personnes et même au sein d’une famille. [1]

Quels signes peuvent faire évoquer un SED vasculaire ?

Les signes possibles comprennent des ecchymoses spontanées ou provoquées par un traumatisme minime, une peau fine et translucide, une hypermobilité des petites articulations et un aspect vieilli des extrémités, particulièrement des mains. [1] Certaines personnes présentent aussi des traits faciaux caractéristiques, comme des lèvres fines, un menton peu développé, un nez étroit et des yeux proéminents. [1] Chez les enfants, un pied bot, une luxation congénitale de la hanche, des ecchymoses faciles, une peau fine ou une hypermobilité distale peuvent conduire à envisager le diagnostic. [1]

Chez de nombreux adultes, la maladie est découverte à l’occasion d’une dissection ou d’une rupture artérielle, d’une perforation digestive ou de la rupture d’un autre organe. [1] Une rupture artérielle peut être précédée d’un anévrisme, d’une fistule artérioveineuse ou d’une dissection, mais elle peut également survenir spontanément. [1] Les perforations digestives touchent le plus souvent le côlon sigmoïde, même si des ruptures de l’intestin grêle ou de l’estomac ont aussi été rapportées. [1] Un pneumothorax spontané ou récidivant, correspondant à la présence d’air autour d’un poumon, peut être la première manifestation importante de la maladie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Il n’existe pas de critères cliniques consensuels permettant à eux seuls de confirmer un SED vasculaire. [1] Une rupture, une dissection ou un anévrisme artériel, une rupture intestinale, une rupture utérine pendant la grossesse ou des antécédents familiaux de SED vasculaire sont des éléments majeurs qui orientent vers une analyse génétique. [1] Les ecchymoses faciles ou l’hypermobilité articulaire ne suffisent pas à identifier cette maladie, car d’autres formes de syndrome d’Ehlers-Danlos et d’autres maladies génétiques peuvent présenter des signes proches. [1] Le diagnostic est établi par l’identification d’un variant pathogène ou probablement pathogène sur l’une des deux copies du gène COL3A1. [1] Un variant génétique classé de signification incertaine ne confirme pas le diagnostic et ne permet pas non plus de l’exclure. [1] Selon la situation, l’étude de COL3A1 peut être réalisée seule, au sein d’un panel de plusieurs gènes ou dans le cadre d’une analyse génomique plus large. [1]

Comment la maladie se transmet-elle dans une famille ?

Le SED vasculaire se transmet selon un mode autosomique dominant : chaque enfant d’une personne atteinte a un risque sur deux d’hériter du variant pathogène. [1] Environ la moitié des personnes diagnostiquées ont un parent atteint, tandis que chez les autres le variant est apparu de novo chez la personne ou chez un parent apparemment non atteint présentant un mosaïcisme. [1] Lorsqu’un variant familial est connu, l’évaluation des apparentés du premier degré peut associer un examen clinique et une recherche ciblée de ce variant, même en l’absence de symptômes. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge et de la surveillance ?

Après le diagnostic, la mise en place d’une équipe coordonnée et multidisciplinaire constitue un élément important de la prise en charge. [1] Cette organisation peut faire intervenir notamment des professionnels de médecine générale, de génétique, de cardiologie et de chirurgie vasculaire ou digestive. [1] La surveillance artérielle peut comporter des examens périodiques par échographie, angiographie par résonance magnétique ou angioscanner. [1] Une mesure régulière de la pression artérielle est recommandée afin de traiter précocement une éventuelle hypertension. [1] Le traitement des complications artérielles, digestives ou utérines peut être médical ou chirurgical selon leur nature et leur gravité. [1] La fragilité des tissus et des vaisseaux peut compliquer les interventions en favorisant notamment les déchirures, les fistules, une mauvaise cicatrisation ou la désunion des sutures. [1] Il est utile que la personne porte sur elle un document indiquant son diagnostic génétique et les coordonnées nécessaires en cas d’urgence. [1]

Quelles situations nécessitent une attention immédiate ?

Chez une personne atteinte de SED vasculaire, toute douleur soudaine et inexpliquée nécessite une évaluation médicale immédiate en raison du risque de rupture ou de dissection. [1] Une douleur thoracique, un tableau neurologique brutal, une douleur abdominale aiguë ou un état de choc peuvent révéler une complication vasculaire ou une rupture d’organe. [1] L’apparition soudaine d’une vision floue ou double, d’une douleur oculaire ou d’un œil anormalement projeté vers l’avant peut correspondre à une fistule carotido-caverneuse nécessitant une intervention rapide pour préserver la vision. [1]

Quelles activités et interventions demandent des précautions ?

Les sports de collision, le port de charges lourdes et la musculation avec des charges extrêmes sont à éviter en raison du risque de traumatisme. [1] L’artériographie invasive est déconseillée en raison du risque de lésion vasculaire et devrait être réservée à la localisation d’une hémorragie menaçant la vie avant une intervention. [1] Une coloscopie de routine est déconseillée lorsqu’il n’existe ni symptôme préoccupant ni antécédent familial important de cancer colorectal. [1] Une intervention chirurgicale programmée doit être soigneusement évaluée et réservée aux situations dans lesquelles le bénéfice attendu est jugé important. [1]

Quels sont les risques particuliers pendant une grossesse ?

La grossesse expose une femme atteinte de SED vasculaire à des complications maternelles graves, notamment une rupture utérine ou vasculaire. [1] La synthèse disponible estime le risque de décès maternel à 5 % pour chaque grossesse chez les femmes atteintes. [1] Les risques maternels doivent être discutés avant ou au début de la grossesse, avec un suivi dans un programme obstétrical spécialisé dans les grossesses à haut risque. [1] Les décisions concernant le mode et le moment de l’accouchement peuvent être adaptées à la nature du variant génétique et à la situation individuelle. [1]