Pseudoxanthome élastique : signes, diagnostic, suivi et prise en charge

Le pseudoxanthome élastique, ou PXE, est une maladie génétique rare caractérisée par une minéralisation anormale des fibres élastiques du tissu conjonctif. [1] [3] Il atteint principalement la peau, les yeux et le système cardiovasculaire, avec une expression et une gravité variables d’une personne à l’autre. [2] Les lésions cutanées peuvent surtout avoir un retentissement esthétique, tandis que les atteintes rétiniennes et vasculaires sont susceptibles d’altérer la vision, la mobilité et la qualité de vie. [2] [3]

Pourquoi les fibres élastiques se calcifient-elles ?

Le PXE classique est principalement lié à des variants pathogènes du gène ABCC6 et suit une transmission autosomique récessive. [2] [3] Une transmission autosomique récessive signifie que les deux copies du gène doivent généralement être altérées pour que la maladie se manifeste. [2] Le dysfonctionnement d’ABCC6 perturbe la production de pyrophosphate, une substance qui contribue normalement à empêcher la calcification des tissus mous. [2] [3] Cette perturbation favorise la minéralisation et la fragmentation des fibres élastiques présentes notamment dans la peau, la rétine et les parois artérielles. [1] [2] D’autres maladies génétiques de la calcification, comme la calcification artérielle généralisée du nourrisson ou la calcification des articulations et des artères, peuvent présenter des chevauchements avec le PXE sans être identiques à sa forme classique. [2]

Quels sont les signes cutanés ?

Les lésions cutanées sont souvent les premiers signes observés pendant l’enfance ou l’adolescence. [2] [3] Elles prennent habituellement la forme de petites papules jaunâtres qui peuvent se rejoindre en plaques et s’accompagner d’une peau plus lâche ou moins élastique. [1] [2] Le cou, les aisselles, l’aine, la région autour du nombril et les plis des membres figurent parmi les zones fréquemment concernées. [2] L’évolution cutanée est généralement lente mais imprévisible, et les lésions n’entraînent habituellement pas de complication médicale en dehors de leur retentissement esthétique. [2] Les données sur les traitements esthétiques sont limitées à de petites séries ou à des cas isolés, avec des résultats incomplets et des risques tels qu’une mauvaise cicatrisation, une fragilité cutanée ou des cicatrices chéloïdes après chirurgie. [3]

Comment les yeux peuvent-ils être atteints ?

Dans l’œil, la calcification fragilise la membrane de Bruch, une couche située entre la rétine et les vaisseaux qui la nourrissent. [3] Des ruptures de cette couche forment des stries angioïdes, qui peuvent rester longtemps sans symptôme. [2] [3] Ces ruptures peuvent favoriser la croissance de vaisseaux anormaux sous la rétine, appelée néovascularisation choroïdienne, puis provoquer un saignement, une cicatrice et une perte progressive de la vision. [3] La perte visuelle fait partie des manifestations du PXE ayant le plus fort retentissement sur la vie quotidienne. [2] Lorsqu’une néovascularisation choroïdienne est présente, des injections intraoculaires de médicaments anti-VEGF peuvent améliorer ou stabiliser la vision, mais les récidives sont fréquentes et nécessitent une surveillance. [3] Ces injections spécialisées exposent notamment à des risques d’infection ou d’inflammation intraoculaire, de décollement de rétine, d’élévation de la pression oculaire et d’hémorragie oculaire. [3] Les sports de contact sont déconseillés en raison du risque d’hémorragie rétinienne. [1]

Quelles sont les manifestations vasculaires ?

La calcification et la rigidité des artères peuvent favoriser une hypertension artérielle, une maladie artérielle périphérique et une athérosclérose précoce. [1] [3] L’atteinte des artères des jambes peut provoquer une claudication intermittente, c’est-à-dire une douleur apparaissant à la marche lorsque l’apport sanguin aux muscles devient insuffisant. [1] [3] Une atteinte des artères coronaires, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral peuvent survenir, même si les études n’ont pas établi une augmentation uniforme de tous les événements cardiaques ischémiques chez les personnes atteintes. [3] La fragilité vasculaire peut également être associée à des hémorragies digestives et à de petits saignements responsables d’une anémie. [1] Lorsqu’un traitement antiagrégant ou anticoagulant est nécessaire, sa prescription demande une grande prudence en raison du risque de saignement rétinien et doit tenir compte de la maîtrise d’une éventuelle hypertension. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’examen clinique, l’évaluation ophtalmologique, l’analyse microscopique d’une biopsie cutanée et les tests génétiques. [1] La biopsie d’une zone cutanée atteinte peut montrer la calcification et la fragmentation des fibres élastiques du derme. [1] [2] L’analyse génétique peut identifier les variants responsables et contribuer à distinguer le PXE classique de certains troubles ressemblants. [1] [2] Le diagnostic différentiel comprend notamment un pseudoxanthome acquis localisé, certaines expositions ou prises médicamenteuses prolongées et des maladies associant des lésions ressemblantes à des troubles de la coagulation. [1] Des analyses sanguines et des examens d’imagerie peuvent ensuite rechercher des complications telles qu’une anémie, une anomalie lipidique ou une atteinte coronarienne ou cérébrovasculaire. [1]

Quels sont les objectifs du traitement et du suivi ?

Il n’existe actuellement pas de traitement curatif du pseudoxanthome élastique. [1] [3] La prise en charge vise donc à détecter, prévenir et traiter les complications oculaires et cardiovasculaires. [1] Le contrôle des lipides sanguins et la réduction des autres facteurs de risque cardiovasculaire occupent une place importante dans cette stratégie. [1] Une activité physique régulière et le contrôle de l’hypertension, du diabète, du poids et du tabagisme sont proposés dans les synthèses cliniques consacrées au risque vasculaire du PXE. [3] En présence d’une claudication intermittente, un entraînement structuré à la marche peut améliorer la capacité de déplacement. [3] Les personnes atteintes doivent bénéficier d’évaluations ophtalmologiques et cardiovasculaires de suivi. [1] Les données disponibles ne permettent toutefois pas de présenter ici une fréquence unique de surveillance applicable à tous les enfants et adultes. [1] [3]

Pseudoxanthome élastique et grossesse

Les données publiées, principalement issues de séries et de cas rapportés, ne montrent pas globalement davantage de complications obstétricales chez les femmes atteintes de PXE que chez les autres femmes. [4] Cette conclusion reste limitée par la rareté de la maladie et par l’absence de grandes études longitudinales. [4] Une surveillance cardiovasculaire et rétinienne est néanmoins proposée pendant le parcours de grossesse. [4] La présence de stries angioïdes ne suffit pas à elle seule à imposer une césarienne, mais une néovascularisation choroïdienne active doit être recherchée et prise en compte dans le choix du mode d’accouchement. [4] Un conseil génétique peut aider les futurs parents à comprendre le mode de transmission et à évaluer le risque pour l’enfant. [4]

Quelle évolution est possible ?

L’évolution du PXE est variable, et la gravité des atteintes cutanées, visuelles et vasculaires diffère sensiblement d’une personne à l’autre. [2] Les complications visuelles et vasculaires peuvent réduire la qualité de vie et, dans les formes compliquées, limiter l’espérance de vie. [1] [3] La prévention cardiovasculaire, le suivi ophtalmologique et le traitement spécialisé des complications constituent donc les principaux leviers actuels de prise en charge. [1] [3]