Syndrome MELAS : symptômes, diagnostic, transmission et prise en charge

Le syndrome MELAS est une maladie mitochondriale génétique rare qui touche principalement le cerveau et les muscles, mais peut aussi atteindre le cœur, les yeux, l’audition, les reins, le système digestif ou le métabolisme. [2] [3] Son nom correspond à l’association d’une encéphalomyopathie mitochondriale, d’une accumulation d’acide lactique et d’épisodes neurologiques ressemblant à des accidents vasculaires cérébraux. [2] Les manifestations et leur sévérité varient beaucoup d’une personne à l’autre, y compris au sein d’une même famille. [2] [3]

Pourquoi les mitochondries sont-elles en cause ?

Les mitochondries fournissent aux cellules l’énergie nécessaire à leur fonctionnement. [2] [3] Dans le syndrome MELAS, une anomalie génétique perturbe cette production d’énergie et affecte particulièrement les tissus qui en consomment beaucoup, comme le cerveau, les muscles squelettiques, le cœur, les yeux et l’oreille interne. [2] La proportion de mitochondries porteuses de l’anomalie peut différer selon les cellules et les organes, phénomène appelé hétéroplasmie. [2] [3] Cette répartition variable contribue à expliquer pourquoi les organes atteints et l’intensité des symptômes ne sont pas identiques chez toutes les personnes. [2] [3]

Quels sont les symptômes du syndrome MELAS ?

Les premiers symptômes apparaissent le plus souvent pendant l’enfance après un développement initial normal, mais un début chez le nourrisson ou à l’âge adulte reste possible. [2] Les manifestations fréquentes comprennent des épisodes neurologiques ressemblant à des AVC, des crises d’épilepsie, des maux de tête de type migraineux, des vomissements, une faiblesse musculaire et une fatigabilité à l’effort. [2] [3] Une petite taille, une baisse de l’audition, des troubles visuels, un diabète ainsi que des difficultés d’apprentissage, de mémoire ou d’attention peuvent également être présents. [2] [3] Certaines personnes présentent aussi une cardiomyopathie ou un trouble de la conduction électrique du cœur, qui peut se manifester notamment par des palpitations ou un essoufflement. [2] [3]

Que signifie un épisode ressemblant à un AVC ?

Un épisode neurologique caractéristique du MELAS peut provoquer brutalement une faiblesse ou une paralysie d’un côté du corps, une perte d’une partie du champ visuel ou une cécité d’origine cérébrale. [2] Des maux de tête, des vomissements, des crises d’épilepsie ou une altération de la conscience peuvent accompagner cet épisode. [2] Ces épisodes sont dits « pseudo-AVC » ou « stroke-like » parce que les anomalies cérébrales ne suivent généralement pas le territoire d’une artère obstruée comme dans un AVC ischémique habituel. [2] Cette distinction ne peut toutefois pas être faite soi-même au moment de l’apparition des symptômes. [2] [1]

Une faiblesse brutale d’un membre ou du visage, un trouble soudain de la parole, de la compréhension, de la vision ou de l’équilibre, ou un mal de tête brutal et inhabituel impose d’appeler immédiatement le 15 ou le 112, même si la personne est connue pour un syndrome MELAS. [2] [1] Il faut noter l’heure d’apparition des premiers signes et suivre les instructions du médecin régulateur. [1]

Comment le syndrome MELAS se transmet-il ?

Le syndrome MELAS est le plus souvent lié à une anomalie de l’ADN mitochondrial, notamment au variant m.3243A>G. [2] L’ADN mitochondrial étant transmis par la mère, une femme porteuse peut transmettre l’anomalie à ses enfants, tandis qu’un homme porteur ne la transmet pas par cette voie. [2] [3] De rares cas peuvent néanmoins apparaître sans antécédent familial connu. [2] Un conseil génétique permet d’expliquer les résultats, d’évaluer les apparentés susceptibles d’être concernés et d’aborder le risque de transmission. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association des symptômes, de l’examen clinique, des analyses biologiques, de l’imagerie cérébrale et de l’étude génétique. [2] [3] Le lactate et le pyruvate peuvent être mesurés dans le sang et parfois dans le liquide cérébrospinal, notamment lors d’un épisode aigu. [2] Un taux sanguin normal de lactate n’exclut pas à lui seul le syndrome, car certaines personnes atteintes peuvent avoir un lactate sanguin normal alors que son taux est élevé dans le liquide cérébrospinal. [2] L’IRM peut montrer des lésions corticales qui ressemblent à des infarctus mais ne correspondent pas à un territoire vasculaire déterminé. [2] La confirmation passe habituellement par l’identification d’un variant génétique pathogène, mais le choix du tissu analysé peut être important lorsque l’anomalie est peu détectable dans le sang. [2] Une biopsie musculaire peut être envisagée si les analyses génétiques sont négatives malgré une forte suspicion clinique. [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Aucun traitement disponible ne permet actuellement d’arrêter ou de ralentir de façon démontrée l’évolution globale du syndrome MELAS. [2] La prise en charge vise donc les symptômes, les épisodes aigus, la prévention des complications et le maintien de l’autonomie. [2] [3] Elle peut associer la rééducation, le traitement de l’épilepsie ou du diabète, la prise en charge des atteintes cardiaques et des aides pour les troubles auditifs ou visuels. [3] La L-arginine est utilisée ou étudiée dans le MELAS, notamment autour des épisodes neurologiques aigus, mais son indication et ses modalités relèvent d’une équipe spécialisée. [2] [3] Le valproate est considéré comme inadapté chez les personnes atteintes de MELAS en raison d’un risque d’aggravation de l’encéphalopathie et des crises. [2] Toute modification d’un traitement antiépileptique doit être décidée par l’équipe médicale afin d’éviter une interruption non encadrée du contrôle des crises. [2]

Pourquoi un suivi spécialisé et pluridisciplinaire est-il nécessaire ?

Le syndrome MELAS peut évoluer par épisodes et s’accompagner d’une dégradation neurologique progressive, mais son rythme et ses conséquences restent variables. [2] [3] Les complications possibles comprennent une détérioration cognitive, une perte auditive ou visuelle, un diabète, une cardiomyopathie, des troubles du rythme, une atteinte rénale et des difficultés digestives. [2] [3] Le suivi doit être coordonné entre les spécialités nécessaires à chaque personne afin de dépister ces atteintes et d’adapter les soins. [2] [3] En France, des consultations pluridisciplinaires et des centres de référence spécialisés dans les maladies mitochondriales peuvent assurer le diagnostic, le suivi régulier et la coordination avec les professionnels proches du domicile. [3]