Maladie de Refsum adulte : signes, diagnostic, traitement et suivi

La maladie de Refsum est une maladie génétique rare dans laquelle l’organisme dégrade mal l’acide phytanique, un acide gras provenant de l’alimentation. [2] L’acide phytanique s’accumule alors dans différents tissus et peut notamment atteindre la rétine, les nerfs périphériques, l’audition, la peau et le cœur. [1] [2] Dans la terminologie actuelle, « maladie de Refsum », « maladie de Refsum adulte » et « maladie de Refsum classique » désignent la même affection. [2] Elle est distincte de l’affection autrefois appelée « maladie de Refsum infantile », qui appartient aux troubles du spectre de Zellweger et correspond à une maladie différente. [2]

Pourquoi l’acide phytanique s’accumule-t-il ?

La maladie de Refsum est un trouble du fonctionnement des peroxysomes, des structures cellulaires qui participent notamment à la dégradation de certains lipides. [2] Elle résulte le plus souvent d’une anomalie du gène PHYH, qui empêche le fonctionnement normal de l’enzyme nécessaire à la dégradation de l’acide phytanique. [2] Chez une minorité de personnes, elle est liée au gène PEX7, dont l’anomalie perturbe l’importation de cette enzyme dans le peroxysome. [2] Les mécanismes précis par lesquels l’accumulation d’acide phytanique provoque toutes les manifestations de la maladie ne sont pas entièrement élucidés. [2]

Quels sont les signes de la maladie de Refsum ?

Les manifestations apparaissent et progressent généralement lentement, avec une association de signes qui varie d’une personne à l’autre. [1] [2] Malgré l’appellation « adulte », un début est possible dès l’enfance, même si les premiers signes surviennent souvent à la fin de l’enfance ou pendant l’adolescence. [1] [2] Une diminution progressive de la vision nocturne liée à une rétinite pigmentaire fait partie des manifestations les plus caractéristiques. [1] [2] La rétinite pigmentaire peut ensuite entraîner un rétrécissement du champ visuel et une baisse de l’acuité visuelle. [2] La perte de l’odorat, appelée anosmie, est également un signe précoce fréquent. [1] [2]

Une polyneuropathie peut provoquer un engourdissement et une faiblesse prédominant aux extrémités, avec une diminution des réflexes. [2] D’autres manifestations comprennent une perte auditive neurosensorielle, des troubles de la coordination appelés ataxie et une peau sèche et écailleuse appelée ichtyose. [1] [2] Certaines personnes présentent aussi un raccourcissement congénital de certains os des mains ou des pieds. [2] Des troubles du rythme cardiaque, une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque peuvent apparaître plus tard et constituent des complications potentiellement graves. [1] [2] Des décès soudains liés à des anomalies cardiaques ont été rapportés, ce qui rend l’évaluation cardiologique importante même si toutes les personnes ne développent pas l’ensemble de ces atteintes. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Un symptôme isolé, comme une baisse de la vision nocturne ou une perte auditive, ne suffit pas à diagnostiquer la maladie de Refsum, car plusieurs autres maladies peuvent produire des manifestations proches. [2] L’évaluation tient compte de l’association des signes, de leur ordre d’apparition, de leur progression et des antécédents personnels et familiaux. [2] Le bilan biochimique recherche une augmentation de l’acide phytanique dans le plasma. [1] [2] Une consommation alimentaire faible en acide phytanique peut toutefois limiter l’importance de cette élévation, ce qui impose d’interpréter le résultat dans son contexte. [2] Le diagnostic est confirmé par l’identification de deux variants pathogènes, un sur chaque copie du gène, dans PHYH ou PEX7. [1]

Selon les manifestations, le bilan peut comprendre un examen ophtalmologique spécialisé, une évaluation neurologique, des tests auditifs, un électrocardiogramme et une échocardiographie. [2] L’électrorétinographie et l’imagerie de la rétine peuvent aider à caractériser et à surveiller la rétinite pigmentaire. [2] Des études de conduction nerveuse et une électromyographie peuvent être utilisées pour préciser une polyneuropathie lorsque l’examen clinique ne suffit pas. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose principalement sur une alimentation réduisant les apports d’acide phytanique et sur des soins adaptés aux organes atteints. [1] [2] L’acide phytanique alimentaire provient notamment des viandes, graisses et produits laitiers issus des ruminants, ainsi que de certains poissons. [1] [2] Ce régime restrictif nécessite une prise en charge individualisée et une surveillance nutritionnelle intégrées à une équipe multidisciplinaire. [2] La réduction de l’acide phytanique peut améliorer l’ichtyose, la neuropathie et l’ataxie. [1] [2] En revanche, la rétinite pigmentaire, l’anosmie et la perte auditive peuvent ne pas s’améliorer malgré le traitement alimentaire. [2]

Le jeûne, la perte de poids rapide et les apports caloriques insuffisants sont à éviter, car ils peuvent libérer dans le sang l’acide phytanique stocké dans les tissus graisseux. [1] [2] Une maladie sévère ou une période opératoire nécessite une planification médicale des apports énergétiques, et la synthèse GeneReviews indique que des perfusions hypercaloriques sont alors requises. [1] La plasmaphérèse ou l’aphérèse lipidique sert à diminuer rapidement l’acide phytanique dans certaines situations aiguës, notamment en présence d’un trouble aigu du rythme cardiaque ou d’une faiblesse extrême. [1] Ces techniques ne constituent pas un traitement d’entretien de routine lorsque le taux d’acide phytanique est correctement contrôlé par l’alimentation. [2] Les soins complémentaires peuvent inclure des crèmes hydratantes pour l’ichtyose et des traitements adaptés aux troubles du rythme ou à la cardiomyopathie. [1]

Comment le suivi est-il organisé ?

Le suivi est multidisciplinaire et s’adapte aux manifestations de chaque personne. [2] Il associe notamment la surveillance du taux d’acide phytanique à des évaluations visuelles, neurologiques, auditives, cardiaques, cutanées et nutritionnelles selon les besoins. [2] La fréquence et le contenu précis de ces évaluations doivent être individualisés, car la vitesse d’évolution et la gravité de la maladie sont variables. [2] Le pronostic dépend notamment du contrôle de l’acide phytanique et de l’atteinte cardiaque, les anomalies cardiaques étant associées à un risque accru de décès prématuré par trouble du rythme. [2]

Quel est le risque pour la famille ?

La maladie de Refsum se transmet sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la personne atteinte possède deux copies pathogènes du gène concerné. [1] [2] Lorsque les deux parents sont porteurs d’un variant pathogène du même gène, chaque enfant a à la conception un risque de 25 % d’être atteint, une probabilité de 50 % d’être porteur sans symptôme et une probabilité de 25 % de n’être ni atteint ni porteur. [1] Après l’identification des variants familiaux, un conseil génétique et des tests ciblés peuvent être proposés aux proches à risque. [1] [2] Le dépistage des frères et sœurs peut permettre de commencer précocement la réduction de l’acide phytanique, avant même l’apparition de symptômes. [1] Un diagnostic prénatal ou préimplantatoire devient techniquement possible lorsque les variants responsables ont été identifiés dans la famille. [1]