Encéphalomyopathies mitochondriales : symptômes, diagnostic et prise en charge

Les encéphalomyopathies mitochondriales forment une famille de maladies liées à une altération de la chaîne respiratoire des mitochondries, qui participe à la production d’énergie dans les cellules. [3] Le terme associe l’atteinte possible du cerveau, appelée encéphalopathie, et celle des muscles, appelée myopathie, mais d’autres organes peuvent également être concernés. [3] Il ne désigne donc pas une maladie unique : les symptômes, l’âge de début, l’évolution et le mode de transmission varient fortement d’une personne à l’autre. [3]

Pourquoi ces maladies peuvent-elles toucher plusieurs organes ?

Les mitochondries produisent une grande partie de l’adénosine triphosphate, ou ATP, utilisée comme source d’énergie par les cellules. [3] La chaîne respiratoire qui assure cette production dépend à la fois de l’ADN mitochondrial et de nombreux gènes situés dans le noyau des cellules. [3] Une anomalie affectant ce système peut surtout se manifester dans les tissus dont les besoins énergétiques sont élevés. [3] Le cerveau, les muscles squelettiques, le cœur, les organes sensoriels, le foie, les reins et le système endocrinien peuvent ainsi être atteints selon la maladie. [3]

Des maladies génétiques très diverses

Certaines encéphalomyopathies sont dues à une anomalie de l’ADN mitochondrial, tandis que d’autres résultent d’une anomalie d’un gène nucléaire. [3] Les anomalies de l’ADN mitochondrial peuvent être transmises par la mère ou apparaître de manière sporadique, alors que les anomalies de l’ADN nucléaire suivent différents modes de transmission mendéliens. [3] Dans une même cellule, des ADN mitochondriaux normaux et anormaux peuvent coexister, phénomène appelé hétéroplasmie. [3] La proportion d’ADN mitochondrial anormal et le seuil de tolérance propre à chaque tissu contribuent à expliquer la grande variabilité des manifestations. [3] Le mode de transmission ne peut donc pas être déduit du seul nom d’encéphalomyopathie mitochondriale et doit être précisé par le diagnostic génétique. [3]

Quels symptômes peuvent être observés ?

Les manifestations neurologiques possibles comprennent notamment des crises d’épilepsie, des épisodes ressemblant à un accident vasculaire cérébral, une encéphalopathie diffuse, une ataxie ou des troubles cognitifs. [3] L’atteinte musculaire peut entraîner une faiblesse, une myopathie ou une intolérance à l’effort. [3] Une baisse de l’audition, une atteinte du nerf optique, une anomalie de la rétine, une chute des paupières ou une limitation des mouvements des yeux peuvent également survenir. [3] Certaines formes comportent aussi une atteinte cardiaque, un diabète, une maladie du foie ou une atteinte rénale. [3] La présence d’un seul de ces symptômes ne suffit pas à reconnaître une maladie mitochondriale, car chacun peut avoir de nombreuses autres causes. [3]

Des syndromes distincts au sein de la famille

Les encéphalomyopathies mitochondriales comprennent plusieurs syndromes identifiés, notamment MELAS, MERRF, le syndrome de Leigh, le syndrome de Kearns-Sayre et certaines ophtalmoplégies externes progressives. [3] Ces catégories peuvent se chevaucher et une même anomalie génétique peut être associée à des présentations cliniques différentes. [3]

MERRF est un exemple particulier d’encéphalomyopathie mitochondriale, caractérisé principalement par des myoclonies progressives et des crises d’épilepsie. [2] Dans MERRF, une ataxie cérébelleuse, une myopathie, une perte auditive neurosensorielle, des troubles du rythme cardiaque ou une atteinte cognitive peuvent être associés. [2] Les fibres musculaires dites rouges déchiquetées ont donné leur nom à MERRF, mais cet aspect ne définit pas à lui seul l’ensemble des maladies mitochondriales. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est complexe et repose d’abord sur les symptômes, l’examen clinique et neurologique ainsi que l’histoire personnelle et familiale. [3] Selon la présentation, les investigations peuvent associer des analyses biologiques, une électromyographie, des études de conduction nerveuse, une imagerie cérébrale, une biopsie musculaire et des analyses génétiques. [3]

Une augmentation du lactate peut orienter vers un dysfonctionnement mitochondrial, mais elle peut aussi être provoquée par d’autres maladies, des toxiques ou une insuffisance d’oxygénation des tissus. [3] Le dosage du lactate ne permet donc pas, à lui seul, de confirmer une encéphalomyopathie mitochondriale. [3] L’imagerie par résonance magnétique peut révéler des profils évocateurs de certains syndromes, sans remplacer l’ensemble de l’évaluation. [3] La biopsie musculaire peut montrer une accumulation anormale de mitochondries ou un déficit d’activité de la chaîne respiratoire, mais une histologie musculaire normale n’exclut pas une maladie mitochondriale. [3]

Les analyses génétiques peuvent porter sur l’ADN mitochondrial, sur des gènes nucléaires ou sur les deux, selon l’hypothèse clinique. [3] Pour certaines anomalies de l’ADN mitochondrial, le sang peut être moins informatif que le muscle ou d’autres tissus en raison de la répartition variable des mitochondries anormales. [3] Le choix du prélèvement et l’interprétation du résultat doivent donc être adaptés à la maladie recherchée. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Une revue générale publiée en 2016 décrit une prise en charge reposant principalement sur le traitement des manifestations propres à chaque organe et sur les soins de soutien. [3] Elle peut notamment concerner les crises d’épilepsie, le diabète, les troubles auditifs ou certaines complications cardiaques. [3] La diversité des organes concernés rend souvent nécessaire une coordination entre plusieurs spécialités médicales. [3] Certains compléments et médicaments visant le fonctionnement mitochondrial avaient été étudiés, mais cette revue de 2016 ne rapportait pas d’efficacité majeure démontrée pour l’ensemble de cette famille de maladies. [3] Une option utile dans un déficit mitochondrial précis ne doit pas être généralisée aux autres encéphalomyopathies. [3]

Plusieurs médicaments peuvent avoir des effets mitochondriaux défavorables ou demander des précautions particulières selon le sous-type et les organes atteints. [3] [2] Le valproate, par exemple, est décrit comme susceptible d’aggraver certaines maladies mitochondriales et d’exposer à une toxicité hépatique, tandis que plusieurs autres antiépileptiques peuvent aggraver les myoclonies de MERRF. [3] [2] Ces risques justifient une évaluation médicale individualisée du traitement, sans arrêt ni substitution autonome d’un médicament prescrit. [3] [2]

Quand une difficulté respiratoire devient-elle urgente ?

Un essoufflement apparu récemment nécessite toujours un avis médical, quelle que soit sa cause supposée. [1] Appelez immédiatement le 15 ou le 112 si la respiration est très rapide et superficielle, si la personne lutte pour respirer, ne peut pas finir ses phrases, a les lèvres bleutées ou présente une agitation, une confusion ou un malaise. [1] Une douleur thoracique, un gonflement du visage ou des palpitations associés à l’essoufflement constituent également des signes de gravité justifiant cet appel immédiat. [1] En l’absence de signe de détresse respiratoire, un essoufflement récent chez un adulte ou un enfant justifie une consultation médicale dans la journée et un nouvel avis en cas d’aggravation. [1]