Syndrome malin des neuroleptiques : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome malin des neuroleptiques est une réaction médicamenteuse rare et grave qui associe principalement une altération de l’état mental, une rigidité musculaire, une élévation importante de la température corporelle et un dérèglement de fonctions telles que le rythme cardiaque, la respiration ou la pression artérielle. [1] [2] Il survient surtout chez des personnes recevant certains antipsychotiques, également appelés neuroleptiques, mais certains médicaments contre les nausées peuvent aussi être en cause. [1] [2] L’apparition de signes compatibles chez une personne exposée à l’un de ces médicaments nécessite une évaluation médicale immédiate et une prise en charge rapide, généralement en soins intensifs. [1] [2]

Quels sont les signes du syndrome malin des neuroleptiques ?

Les symptômes apparaissent habituellement en quelques jours et débutent souvent par un changement de l’état mental, comme une confusion ou une agitation. [1] [2] Cette altération peut évoluer vers une somnolence profonde, une absence de réponse ou un coma. [1] [2] Une rigidité musculaire sévère et généralisée est caractéristique, parfois accompagnée de tremblements ou d’autres mouvements anormaux. [2] La température dépasse habituellement 38 °C et peut dépasser 40 °C. [1] [2] Une accélération du cœur et de la respiration, des sueurs ainsi qu’une pression artérielle élevée ou très variable peuvent compléter le tableau. [1] [2]

Quels médicaments et facteurs peuvent être en cause ?

Le syndrome peut être provoqué par des antipsychotiques de première ou de deuxième génération ainsi que par certains antiémétiques, notamment le métoclopramide, la dompéridone ou le dropéridol. [1] [2] Il peut également survenir après l’arrêt d’un agoniste dopaminergique ou de la lévodopa. [2] Le point commun des causes médicamenteuses est une diminution de la transmission de la dopamine, mais le mécanisme précis du syndrome reste inconnu. [2] Cette réaction est décrite comme idiosyncratique et non comme une réaction allergique. [2] Les facteurs associés à un risque accru comprennent une dose élevée, une augmentation rapide de la dose, une administration parentérale et le passage d’un médicament potentiellement responsable à un autre. [2] Le syndrome apparaît le plus souvent pendant les deux premières semaines de traitement, mais il peut commencer plus tôt ou survenir après plusieurs années d’exposition. [1] [2]

Pourquoi cette situation est-elle urgente ?

Une confusion ou une diminution de la vigilance associée à une rigidité musculaire et à une forte fièvre chez une personne exposée à un médicament susceptible de provoquer ce syndrome doit faire suspecter une urgence médicale. [1] [2] La prise en charge doit être rapide et active, avec un refroidissement et des soins de soutien généralement réalisés en unité de soins intensifs. [1] [2]

La rigidité peut entraîner une destruction des fibres musculaires, appelée rhabdomyolyse, avec libération de myoglobine et parfois coloration marron des urines. [1] [2] Cette atteinte musculaire peut provoquer une lésion rénale aiguë, voire une insuffisance rénale. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les symptômes, l’examen clinique et l’histoire des médicaments récemment utilisés ou interrompus. [1] [2] Aucun examen ne permet à lui seul de confirmer un syndrome malin des neuroleptiques. [1] [2] Des analyses de sang et d’urine recherchent notamment une destruction musculaire, des troubles des électrolytes et une atteinte rénale. [1] [2] D’autres examens peuvent être nécessaires pour exclure une infection grave, une atteinte du système nerveux central, un état de mal épileptique ou une autre cause d’hyperthermie. [1] [2]

Quelle différence avec le syndrome sérotoninergique ?

Le syndrome sérotoninergique peut également provoquer une hyperthermie, une rigidité et un dérèglement du système nerveux autonome, mais il est habituellement lié à des médicaments sérotoninergiques. [2] Il se distingue souvent par un début plus rapide, des réflexes exagérés, des secousses musculaires et parfois des nausées ou une diarrhée précédant les autres manifestations. [2] Ces différences orientent l’évaluation médicale mais ne permettent pas un autodiagnostic. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Dans le cadre de la prise en charge médicale, le médicament considéré comme responsable est arrêté et l’hyperthermie est traitée par un refroidissement physique rapide. [1] [2] Les soins intensifs visent aussi à maintenir les voies respiratoires, l’équilibre hydrique, la pression artérielle et les électrolytes, tout en traitant l’agitation et les complications. [2] Une assistance respiratoire ou une dialyse peut être nécessaire dans les formes compliquées. [2] Le dantrolène peut être utilisé lorsque la rigidité musculaire ou l’hyperthermie s’aggrave ou persiste, tandis que la bromocriptine ou l’amantadine peuvent servir à rétablir une activité dopaminergique. [1] [2] L’efficacité de ces traitements médicamenteux complémentaires n’a toutefois pas été démontrée dans des essais cliniques. [2]

Évolution, suivi et prévention

Même avec un traitement rapide, le syndrome malin des neuroleptiques peut ne pas répondre à la prise en charge. [1] [2] La mortalité rapportée parmi les cas traités est d’environ 5 % à 30 jours et 15 % à un an. [1] [2] Le repérage repose notamment sur la surveillance de l’état mental, de la rigidité, de la température et des fonctions cardiorespiratoires après une exposition à un médicament susceptible de provoquer le syndrome. [2] Une vigilance particulière est justifiée au début du traitement et dans les situations associées à un risque accru, comme une dose élevée, une augmentation rapide, une administration parentérale ou un changement entre médicaments potentiellement responsables. [1] [2]