Delirium tremens : signes, urgence et prise en charge

Le delirium tremens est la forme la plus sévère du syndrome de sevrage alcoolique. [2] Il survient principalement chez une personne ayant une consommation chronique et importante d’alcool qui arrête ou réduit brutalement sa consommation. [2] Il associe un délirium, c’est-à-dire une perturbation aiguë de l’attention et de la conscience, à des manifestations de sevrage telles que tremblements, agitation, sueurs ou hallucinations. [2] Cette complication peut engager le pronostic vital et nécessite d’être reconnue et traitée rapidement. [2]

Quand demander une aide médicale d’urgence ?

Après l’arrêt ou la diminution de l’alcool, une confusion, une désorientation, des hallucinations, une agitation inhabituelle, des tremblements visibles ou une crise convulsive imposent de demander immédiatement une aide médicale d’urgence. [1] [2] La personne présentant ces signes ne doit pas conduire elle-même pour se rendre aux urgences. [1]

Une personne dépendante de l’alcool ne doit pas entreprendre seule un arrêt brutal si elle présente habituellement des symptômes lorsqu’elle réduit ou interrompt sa consommation. [1] Des symptômes comme l’anxiété, l’insomnie, les nausées, les sueurs, les palpitations ou les tremblements justifient de demander un avis médical avant de poursuivre l’arrêt. [1]

Quels sont les signes du delirium tremens ?

Le délirium se manifeste par une apparition rapide de troubles de l’attention et de la conscience, avec une diminution de la capacité à se concentrer ou à rester orienté dans son environnement. [2] La personne peut être désorientée, avoir des troubles de la mémoire, des difficultés de langage ou une perception altérée de ce qui l’entoure. [2] L’intensité de ces troubles peut fluctuer au cours d’une même journée. [2]

Les manifestations du sevrage associées peuvent comprendre des tremblements, une agitation, une anxiété, des sueurs importantes, des nausées ou vomissements, une accélération du pouls et des hallucinations visuelles, auditives ou tactiles. [2] Des crises convulsives peuvent également survenir pendant un sevrage alcoolique sévère. [1] [2] Le diagnostic ne repose pas sur un symptôme isolé, mais sur l’association du contexte de sevrage, du délirium et des autres manifestations cliniques. [2]

Le delirium tremens apparaît le plus souvent entre 48 et 72 heures après le dernier verre, mais le délai peut varier. [2] La durée rapportée est généralement comprise entre environ un et huit jours, avec des évolutions parfois plus prolongées. [2] L’absence de symptômes immédiatement après le dernier verre ne permet donc pas d’écarter le risque d’une aggravation ultérieure. [2]

Pourquoi le sevrage peut-il provoquer ce syndrome ?

Une exposition prolongée à l’alcool entraîne des adaptations du système nerveux central, notamment dans les mécanismes liés au GABA, qui freine l’activité neuronale, et au glutamate, qui la stimule. [2] Lorsque l’alcool est retiré brutalement, l’équilibre entre ces systèmes est rompu et le cerveau peut se retrouver dans un état d’hyperexcitabilité. [2] Cette hyperexcitabilité contribue aux tremblements, à l’anxiété, à l’agitation, aux hallucinations et aux convulsions observés pendant le sevrage sévère. [2]

Qui présente un risque plus important ?

Le principal contexte à risque est l’arrêt ou la réduction brutale d’une consommation chronique et importante d’alcool. [2] Un épisode antérieur de delirium tremens augmente le risque d’en présenter un autre lors d’un futur sevrage. [2] La répétition des épisodes de désintoxication est également associée à un risque accru de complications du sevrage, notamment de convulsions. [2] La présence d’une maladie du foie ou de la consommation d’autres substances peut compliquer le tableau clinique ou accentuer certains symptômes. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation médicale recherche la quantité et la durée de la consommation d’alcool, le moment du dernier verre, les symptômes apparus et l’éventuelle consommation d’autres substances. [2] La surveillance de la tension artérielle, du pouls, de la respiration et de la température aide à apprécier l’instabilité de l’organisme. [2] Des analyses sanguines peuvent rechercher notamment des désordres métaboliques, des anomalies électrolytiques et une atteinte du foie. [2] Selon la situation, une imagerie cérébrale ou une recherche toxicologique peut être nécessaire pour examiner d’autres causes de l’altération de la conscience. [2]

Une confusion aiguë chez une personne qui consomme de l’alcool n’est pas automatiquement un delirium tremens. [2] Les médecins doivent notamment rechercher une infection, une anomalie du sodium ou d’autres électrolytes, une encéphalopathie liée au foie ou un syndrome de Wernicke dû à une carence en vitamine B1. [2] Une échelle clinique peut aider à évaluer la gravité du sevrage et le risque d’aggravation, mais elle ne remplace pas l’examen médical ni la recherche de causes associées. [2]

En quoi consiste la prise en charge ?

Le delirium tremens nécessite une prise en charge hospitalière, avec une surveillance rapprochée et, selon la gravité, des soins intensifs. [2] Les objectifs sont de protéger la personne, de contrôler son agitation et sa détresse, de prévenir les convulsions et de réduire le risque de blessure ou de décès. [2] Les benzodiazépines constituent le traitement médicamenteux central des manifestations aiguës, avec des modalités adaptées par l’équipe à la réponse et à l’état de chaque patient. [2] Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en automédication pour traiter un sevrage sévère. [2]

La prise en charge comprend aussi la surveillance des fonctions vitales, de l’hydratation et des électrolytes, ainsi que le traitement des problèmes médicaux associés. [2] Une supplémentation précoce en thiamine, ou vitamine B1, fait partie des mesures décrites afin de prévenir ou traiter une atteinte neurologique liée à sa carence. [2] Un environnement calme et bien éclairé, une réorientation régulière dans le temps et l’espace et des paroles rassurantes complètent les soins médicaux. [2]

Évolution, complications et prévention d’une récidive

Sans reconnaissance et traitement rapides, le delirium tremens peut entraîner des complications potentiellement mortelles. [2] Les convulsions, les désordres hydro-électrolytiques, l’instabilité des fonctions vitales et les blessures liées à l’agitation font partie des risques que la prise en charge cherche à prévenir. [2] Une identification précoce et un traitement approprié améliorent nettement l’évolution, sans permettre de considérer le syndrome comme bénin. [2]

Après la disparition du délirium, une information sur l’épisode et un accompagnement de la dépendance à l’alcool sont importants pour réduire le risque de nouveau sevrage compliqué. [2] La prise en charge du trouble lié à l’usage d’alcool peut associer soutien spécialisé, thérapies psychologiques, prévention des rechutes et aide sur les difficultés sociales ou relationnelles. [1] Chez une personne dépendante ou ayant déjà présenté un sevrage sévère, un futur arrêt de l’alcool doit être préparé avec une aide médicale plutôt qu’entrepris brutalement et sans surveillance. [1] [2]