Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire, souvent abrégé SIRI ou IRIS en anglais, est une réaction inflammatoire excessive qui apparaît lorsque le système immunitaire se rétablit et réagit contre une infection jusque-là silencieuse ou déjà connue. [2] [3] Il est surtout décrit chez les personnes vivant avec le VIH après le début d’un traitement antirétroviral, généralement au cours des six premiers mois. [2] Ce syndrome ne signifie pas nécessairement que le traitement antirétroviral échoue : il peut au contraire survenir au moment où la charge virale diminue et où les lymphocytes CD4 se reconstituent. [2] Des phénomènes comparables ont aussi été observés hors du VIH, notamment après la diminution d’un traitement immunosuppresseur, au cours de la récupération des neutrophiles, après une transplantation ou pendant la période suivant un accouchement. [2]

Deux formes principales selon l’infection en cause

Dans la forme dite paradoxale, une infection opportuniste déjà diagnostiquée et traitée semble s’aggraver après le début de la restauration immunitaire. [3] Dans la forme dite révélatrice, ou « unmasking IRIS », la réaction immunitaire rend manifeste une infection qui était jusque-là infraclinique, c’est-à-dire présente sans signes évidents. [3] Les mycobactéries, dont la tuberculose, le cryptococcus, le cytomégalovirus, le virus JC, Pneumocystis jirovecii et certains virus des hépatites font partie des agents rapportés en association avec ce syndrome. [2] [3] La forme paradoxale est particulièrement décrite avec les infections mycobactériennes et cryptococciques. [3]

Des manifestations variables selon l’organe atteint

Il n’existe pas un tableau clinique unique : les symptômes dépendent de l’infection sous-jacente, de sa localisation et de l’intensité de l’inflammation. [2] [3] Une fièvre, des douleurs ou l’aggravation des manifestations de l’infection concernée peuvent être observées. [2] Dans le syndrome associé à une pneumocystose, les manifestations rapportées comprennent une fièvre nouvelle ou aggravée, une toux, un essoufflement et une diminution de l’oxygénation après le début des traitements, sans autre cause retrouvée. [3] Ces signes respiratoires ne sont pas spécifiques du syndrome et peuvent aussi correspondre à la progression d’une infection, à une autre maladie pulmonaire ou à un effet indésirable médicamenteux. [2] [3]

Après le début d’un traitement antirétroviral, l’apparition ou l’aggravation de symptômes doit être signalée rapidement à l’équipe soignante afin de rechercher un syndrome inflammatoire, une infection évolutive ou un effet indésirable. [2] Une aggravation respiratoire rapide avec essoufflement important ou défaut d’oxygénation dans le contexte d’une pneumocystose nécessite une évaluation urgente, car certaines formes progressent vers une insuffisance respiratoire imposant des soins intensifs. [3] Les atteintes sévères du système nerveux central ou des poumons peuvent engager le pronostic vital ou laisser des séquelles permanentes. [2]

Qui présente un risque plus élevé ?

Chez les personnes vivant avec le VIH, un faible nombre de lymphocytes CD4 avant le traitement, notamment inférieur à 100 cellules par microlitre, est associé à un risque accru. [2] [3] Une diminution rapide de la charge virale ou une remontée rapide des CD4 après le début du traitement sont également associées au syndrome. [2] [3] Le risque et la gravité augmentent aussi en présence d’une infection opportuniste latente ou disséminée comportant une charge antigénique importante. [2] [3] Ces facteurs sont des associations et ne permettent pas, à eux seuls, de prévoir qui développera le syndrome. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Il n’existe pas de définition universelle ni de critère unique permettant de confirmer un syndrome inflammatoire de restauration immunitaire. [2] Chez une personne vivant avec le VIH, le diagnostic repose habituellement sur la survenue d’un processus inflammatoire après le début du traitement antirétroviral, accompagnée d’une diminution de la charge virale, d’une augmentation des CD4 ou des deux. [2] Le calendrier des symptômes, l’infection opportuniste connue ou recherchée et l’organe atteint orientent les examens nécessaires. [2] Avant de retenir ce diagnostic, les soignants doivent notamment envisager l’évolution attendue ou la progression d’une infection, une nouvelle infection non traitée, une résistance ou une mauvaise observance du traitement anti-infectieux, ainsi qu’une toxicité médicamenteuse. [2] Une image radiologique inflammatoire peut aider dans certaines atteintes, mais elle n’est pas toujours présente et peut ressembler à celle d’autres maladies. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de l’infection en cause, de l’organe atteint et de la gravité de la réaction inflammatoire. [2] [3] Elle associe le traitement de l’infection opportuniste lorsqu’il est nécessaire, le contrôle des symptômes et des soins de soutien adaptés à l’état du patient. [2] Le traitement antirétroviral est généralement poursuivi, mais une toxicité antirétrovirale sévère ou certaines atteintes graves du système nerveux central peuvent conduire l’équipe spécialisée à réévaluer la conduite thérapeutique. [2] Le patient ne doit donc pas interrompre seul son traitement antirétroviral devant une aggravation des symptômes. [2] Des corticoïdes peuvent être envisagés par l’équipe médicale dans certaines formes sévères, notamment pulmonaires ou neurologiques, mais leur intérêt, leur dose et leur durée dépendent de la cause et de la gravité. [2] [3] Pour le syndrome associé à la pneumocystose, les données disponibles proviennent surtout de cas publiés et ne permettent pas de définir avec certitude le meilleur schéma de corticothérapie, en particulier dans les formes non sévères. [3]

Prévention et surveillance après le début des antirétroviraux

La recherche et le traitement des infections opportunistes avant ou au moment de l’introduction des antirétroviraux participent à la prévention des formes graves. [2] En France, lorsqu’une infection opportuniste révèle le VIH, le traitement antirétroviral est généralement commencé dans les deux semaines suivant le début du traitement anti-infectieux. [1] La recommandation française prévoit toutefois habituellement un délai de quatre à six semaines en cas de tuberculose neuroméningée ou de cryptococcose neuroméningée afin de limiter le risque de syndrome inflammatoire. [1] Le choix du moment d’introduction des antirétroviraux est une décision médicale qui tient compte de l’infection, de sa localisation et du risque lié au report du traitement du VIH. [1] [2] Un suivi rapproché après l’introduction du traitement permet de surveiller les nouveaux symptômes, la réponse immunovirologique et l’évolution de l’infection opportuniste. [2] La plupart des syndromes sont décrits comme légers et spontanément résolutifs, mais cette évolution générale ne doit pas retarder l’évaluation d’une aggravation respiratoire, neurologique ou d’un autre symptôme important. [2]