Granulomatose septique chronique : signes, diagnostic et principes de traitement

La granulomatose septique chronique, ou GSC, est un déficit immunitaire primitif héréditaire dans lequel certains globules blancs appelés phagocytes ne détruisent pas correctement les micro-organismes qu’ils ont absorbés. [1] Cette anomalie expose surtout à des infections bactériennes et fongiques répétées ou sévères, mais aussi à des manifestations inflammatoires pouvant toucher plusieurs organes. [4] Les symptômes commencent généralement pendant l’enfance, bien que certaines formes puissent n’être reconnues qu’à l’adolescence ou plus tard. [1] [3]

Pourquoi les infections se répètent-elles ?

Les phagocytes comprennent notamment les neutrophiles, les monocytes et les macrophages, qui participent normalement à l’ingestion puis à la destruction des bactéries et des champignons. [1] Dans la GSC, un défaut du complexe enzymatique NADPH oxydase empêche la production normale de substances réactives de l’oxygène indispensables à cette destruction. [2] [3] Les phagocytes peuvent donc absorber les micro-organismes sans parvenir à éliminer efficacement certaines bactéries et certains champignons. [1] [2] Une inflammation excessive peut également persister et favoriser la formation de granulomes, c’est-à-dire d’amas organisés de cellules inflammatoires susceptibles de gêner le fonctionnement d’un organe. [3]

Quels sont les signes possibles ?

Les manifestations les plus caractéristiques sont des infections persistantes ou récidivantes de la peau, des poumons, des ganglions lymphatiques, de la bouche, du nez, des voies urinaires ou de l’intestin. [1] Des abcès, qui correspondent à des poches de pus, peuvent apparaître dans la peau, autour de l’anus, dans les poumons ou dans le foie. [1] [2] Les ganglions peuvent augmenter de volume, se remplir de pus et parfois s’ouvrir à travers la peau. [1] Une pneumonie, une infection osseuse appelée ostéomyélite ou une inflammation de la bouche peuvent également survenir. [2] Le foie et la rate peuvent augmenter de volume, tandis qu’un ralentissement de la croissance est possible chez l’enfant. [1]

La maladie peut aussi provoquer des complications inflammatoires sans infection manifeste, notamment au niveau digestif. [3] [4] Une inflammation intestinale peut entraîner des douleurs digestives, une diarrhée parfois sanglante, une mauvaise absorption ou des lésions ressemblant à celles de la maladie de Crohn. [3] Des granulomes peuvent aussi provoquer une obstruction des voies digestives, urinaires ou respiratoires. [2] [3] La présentation varie fortement d’une personne à l’autre, certaines ayant de nombreuses complications et d’autres des manifestations plus limitées. [3]

Comment la maladie se transmet-elle ?

La GSC résulte de mutations touchant des gènes nécessaires au fonctionnement de la NADPH oxydase. [4] La forme la plus fréquente est liée au chromosome X et concerne le gène CYBB, tandis que d’autres formes suivent une transmission autosomique récessive. [2] [4] Dans une transmission autosomique récessive, la maladie apparaît lorsque la personne a reçu une copie anormale du gène de chacun de ses parents. [1] Certaines femmes porteuses d’une forme liée à l’X peuvent présenter des manifestations infectieuses, inflammatoires ou auto-immunes, même si elles sont souvent moins sévères. [2] [4] L’identification de la mutation familiale peut contribuer à l’évaluation des apparentés et aux échanges concernant un projet parental. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur une analyse de sang évaluant la capacité des phagocytes à produire les substances oxydantes utilisées pour tuer les micro-organismes. [1] [2] L’examen fonctionnel actuellement utilisé comme test de référence est le test à la dihydrorhodamine, ou DHR, réalisé par cytométrie en flux. [4] Il mesure quantitativement l’activité oxydative des granulocytes et peut également faire apparaître deux populations de cellules chez certaines femmes porteuses d’une forme liée à l’X. [4] Son interprétation demande toutefois de la prudence, car une éosinophilie, un déficit en myéloperoxydase, un sepsis ou la prise d’acétaminophène ont été associés à des résultats transitoirement ou faussement anormaux. [4] Un test génétique est généralement associé au test fonctionnel afin de confirmer la cause, de distinguer d’autres maladies pouvant donner un résultat similaire et de préciser le mode de transmission. [4] La diversité des symptômes signifie qu’une infection ou une inflammation isolée ne suffit pas, à elle seule, à diagnostiquer une GSC. [3] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge repose sur la prévention prolongée des infections bactériennes et fongiques, leur identification précoce et le traitement actif des complications infectieuses. [3] Une antibioprophylaxie et une prophylaxie antifongique régulières diminuent le risque infectieux sans le supprimer complètement. [1] [4] Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est couramment utilisé pour la prévention bactérienne, tandis que l’itraconazole est une option fréquente pour la prévention des infections fongiques. [1] [4] Les différentes formulations d’itraconazole ne sont pas interchangeables et ce médicament peut avoir des interactions importantes avec d’autres traitements. [4] L’interféron gamma, qui modifie la réponse immunitaire, peut réduire la fréquence et la gravité des infections, mais son utilisation n’est pas uniforme dans tous les pays. [1] [3]

Les infections déclarées nécessitent une recherche du micro-organisme responsable afin d’adapter le traitement antibactérien ou antifongique. [3] Pour certaines infections sévères, des transfusions de granulocytes peuvent être utilisées et peuvent sauver la vie lorsque les traitements habituels sont insuffisants. [1] [2] Les complications inflammatoires non infectieuses peuvent nécessiter des médicaments immunosuppresseurs, ce qui demande de tenir compte du risque infectieux propre à la maladie. [2] [3] Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale ont été associés à des infections graves chez les personnes atteintes de GSC et ne sont généralement pas recommandés. [3]

Quelle place pour la greffe de cellules souches ?

La greffe de cellules souches hématopoïétiques est le traitement curatif établi de la GSC. [3] Elle vise à remplacer les cellules sanguines déficientes par des cellules provenant d’un donneur compatible capables de produire des phagocytes fonctionnels. [1] [2] Une préparation par chimiothérapie et des médicaments immunosuppresseurs sont administrés avant la greffe afin de favoriser son implantation et de limiter son rejet. [1] [2] La décision dépend notamment de l’état clinique, de l’âge, du pronostic, de la disponibilité d’un donneur compatible et des préférences du patient. [3] La thérapie génique reste une approche en cours d’étude et ne doit pas être confondue avec le traitement curatif établi que constitue la greffe. [2] [3]

Quels sont les principaux risques au long cours ?

Les infections bactériennes ou fongiques sévères restent une cause importante de complications et de décès malgré les traitements préventifs. [3] [4] Les infections à Aspergillus constituent un risque particulièrement important et sont décrites comme une cause majeure de décès dans la GSC. [2] [3] Le pronostic s’est néanmoins amélioré avec la prophylaxie anti-infectieuse, la reconnaissance plus précoce des infections et les progrès de la greffe. [3] Le suivi gagne à associer les professionnels impliqués dans l’immunité, les infections et les complications propres aux organes atteints. [3]