Déficit immunitaire commun variable : signes, diagnostic, traitement et suivi

Le déficit immunitaire commun variable, ou DICV, est un déficit immunitaire primitif caractérisé par une production insuffisante d’anticorps, appelés aussi immunoglobulines. [1] [3] Il ne correspond pas à une maladie unique, mais à un groupe hétérogène de situations ayant en commun un taux réduit d’immunoglobulines et une réponse insuffisante à certains antigènes. [3] Ses manifestations associent principalement des infections respiratoires répétées, mais peuvent aussi comprendre des troubles digestifs, des maladies auto-immunes, des atteintes inflammatoires et un risque accru de certains cancers. [3] [2]

Pourquoi le DICV perturbe-t-il les défenses immunitaires ?

Les lymphocytes B sont les cellules immunitaires chargées de se transformer en cellules productrices d’anticorps. [1] Dans le DICV, leur nombre circulant est souvent normal ou proche de la normale, mais leur maturation et leur capacité à fabriquer des anticorps efficaces sont altérées. [1] [3] Des anomalies des lymphocytes T et d’autres mécanismes de régulation immunitaire peuvent également être présentes chez certains patients. [1] [3] Cette association explique que le DICV puisse entraîner à la fois une vulnérabilité aux infections et un dérèglement immunitaire responsable de manifestations auto-immunes ou inflammatoires. [3] [4]

À quel âge apparaît-il et est-il héréditaire ?

Le diagnostic est souvent posé entre 20 et 40 ans, mais le trouble peut se manifester plus tôt ou plus tard au cours de la vie. [1] [3] Une apparition ou un diagnostic à l’âge adulte ne signifie donc pas qu’il s’agit nécessairement d’un déficit immunitaire secondaire à une autre maladie ou à un traitement. [1] [2] Plusieurs anomalies génétiques peuvent produire un tableau de DICV ou un tableau proche, mais aucune cause précise n’est retrouvée chez la majorité des personnes concernées. [3] [4] La plupart des cas surviennent de façon isolée, même si des formes familiales et différents modes de transmission ont été décrits. [3]

Quels sont les signes possibles du DICV ?

Les manifestations les plus fréquentes sont des infections répétées des sinus et des poumons, notamment des pneumonies. [1] [2] Une toux chronique, une production persistante de mucus ou des infections respiratoires qui reviennent peuvent accompagner ces atteintes. [1] [2] La répétition des infections pulmonaires peut favoriser une dilatation durable des bronches, appelée bronchectasie, qui rend l’évacuation du mucus plus difficile. [1] Une diarrhée chronique, une mauvaise absorption des aliments, une augmentation du volume de la rate ou des ganglions augmentés de volume peuvent également faire partie du tableau. [1] [2]

Certaines personnes développent des maladies auto-immunes dans lesquelles le système immunitaire attaque les propres tissus de l’organisme. [1] Ces complications peuvent notamment toucher les cellules sanguines, la thyroïde, les articulations ou d’autres organes. [1] [2] Des atteintes pulmonaires inflammatoires, une inflammation granulomateuse, une entéropathie et des phénomènes de prolifération lymphoïde sont également décrits. [3] [2] Le risque de lymphome et de cancer de l’estomac est plus élevé chez les personnes atteintes de DICV, ce qui justifie une surveillance prolongée adaptée au profil individuel. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant des manifestations compatibles, en particulier des infections respiratoires répétées ou certaines complications auto-immunes et digestives. [1] [3] Les analyses recherchent principalement une diminution des immunoglobulines, avec un taux bas d’IgG associé à une diminution des IgA, des IgM ou des deux. [2] [3] L’évaluation étudie aussi la capacité de l’organisme à produire des anticorps spécifiques après une vaccination. [1] [2] Un taux bas d’immunoglobulines ne suffit toutefois pas, car d’autres déficits immunitaires et les causes secondaires d’hypogammaglobulinémie doivent être écartés. [2] [3]

La cytométrie en flux mesure différentes populations de lymphocytes B et T afin de préciser le profil immunitaire et de distinguer le DICV d’autres maladies. [2] Une électrophorèse des protéines sanguines peut être réalisée pour rechercher une gammopathie monoclonale susceptible d’expliquer la baisse d’autres immunoglobulines. [2] Le bilan peut être complété selon les manifestations par des examens pulmonaires, digestifs, hématologiques ou génétiques. [3] Les progrès de la génétique conduisent par ailleurs à reclasser certains anciens tableaux de DICV comme des déficits immunitaires monogéniques distincts présentant un phénotype proche. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement de fond repose sur l’administration régulière d’immunoglobulines afin d’apporter les anticorps que l’organisme ne produit pas suffisamment. [1] [3] Ce traitement substitutif est poursuivi tout au long de la vie et peut être administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée. [1] Son objectif principal est de réduire la fréquence et la gravité des infections, et non de corriger à lui seul toutes les formes de dérèglement immunitaire. [3] [4] La substitution en immunoglobulines ne prévient ni ne fait régresser la plupart des complications auto-immunes, qui nécessitent une prise en charge spécifique. [4]

Lorsqu’une infection est identifiée, des antibiotiques sont utilisés selon sa nature et son évaluation médicale. [1] [2] Une antibioprophylaxie régulière peut être proposée à certains patients sélectionnés lorsque les infections persistent malgré la prise en charge de fond. [1] [2] Les maladies auto-immunes, les atteintes pulmonaires inflammatoires, l’entéropathie et les autres complications sont traitées en fonction de l’organe atteint et de leur mécanisme. [2] [3] Certains traitements de ces complications modifient ou diminuent l’activité immunitaire et doivent donc être adaptés au risque infectieux propre à chaque patient. [1] [2]

Pourquoi un suivi à long terme est-il nécessaire ?

Le DICV est une affection chronique qui nécessite un traitement régulier et une surveillance tout au long de la vie. [1] [3] Le suivi recherche notamment des infections persistantes, des maladies auto-immunes, des atteintes pulmonaires, des anomalies digestives et des cancers associés. [1] [3] Une numération sanguine, des bilans hépatiques et métaboliques ainsi qu’une spirométrie sont recommandés régulièrement dans la surveillance décrite par les sources cliniques. [2] Une modification de la fonction respiratoire peut conduire à réaliser une tomodensitométrie pulmonaire. [2] Le suivi coordonné peut faire intervenir l’immunologie, la pneumologie, la gastroentérologie, l’hématologie et d’autres spécialités selon les complications présentes. [3]

Comment réduire le risque infectieux ?

La prévention repose d’abord sur la régularité du traitement substitutif, le traitement adapté des infections et, chez certains patients, une antibioprophylaxie décidée médicalement. [1] [2] [3] Une hygiène régulière des mains fait également partie des mesures générales destinées à limiter les infections. [3] La stratégie vaccinale doit être individualisée avec l’équipe soignante, car certains vaccins vivants doivent être exclus lorsque la situation immunitaire le justifie. [3] La vaccination et le traitement substitutif ne doivent pas être modifiés de façon autonome, car leur organisation dépend du bilan immunologique et des traitements déjà reçus. [2] [3]