Syndrome héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire : risques, diagnostic génétique et prévention

Le syndrome héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire est une prédisposition génétique qui augmente notamment le risque de développer un cancer du sein ou de l’ovaire. [1] [3] Il est le plus souvent associé à un variant germinal pathogène de BRCA1 ou BRCA2, c’est-à-dire à une altération génétique transmissible présente dès la naissance. [1] [2] [3] Cette prédisposition peut concerner les femmes comme les hommes et ne signifie pas qu’un cancer surviendra nécessairement. [2] [3] Son identification permet d’adapter l’évaluation du risque, la surveillance, certaines mesures préventives et, lorsqu’un cancer est présent, certains choix thérapeutiques. [2] [3]

Une prédisposition liée à la réparation de l’ADN

Les gènes BRCA1 et BRCA2 participent à la réparation de certaines cassures de l’ADN et contribuent ainsi à préserver la stabilité du génome. [1] [3] Un variant pathogène altérant leur fonction de suppression tumorale rend certaines cellules plus susceptibles d’accumuler des anomalies favorisant un cancer. [1] [3] Le syndrome se transmet selon un mode autosomique dominant, ce qui explique que plusieurs personnes et plusieurs générations d’une même famille puissent être concernées. [2] [3]

BRCA1 et BRCA2 expliquent une grande partie des familles concernées, mais ils ne résument pas toutes les prédispositions familiales aux cancers du sein et de l’ovaire. [2] [3] D’autres gènes de susceptibilité ont été associés à une augmentation du risque de cancer du sein ou de l’ovaire. [2] [3] La nature du gène et du variant identifiés est donc importante pour estimer les risques et choisir les mesures adaptées. [2] [3]

Quels signes peuvent faire évoquer cette prédisposition ?

Le syndrome ne provoque pas, à lui seul, de symptôme spécifique chez une personne qui n’a pas de cancer. [3] Il peut être évoqué devant une histoire personnelle ou familiale particulière, plutôt que devant un signe physique isolé. [1] [3] Les situations prises en compte par les recommandations internationales comprennent notamment un cancer du sein diagnostiqué jeune, un cancer du sein chez un homme, plusieurs cancers primitifs du sein ou certains cancers du sein triple négatifs. [3] La présence, chez des proches biologiques, de cancers du sein, de l’ovaire, du pancréas ou de certains cancers de la prostate peut également contribuer à l’évaluation. [3] Des cancers bilatéraux ou plusieurs cancers survenant successivement dans une même famille peuvent aussi renforcer la suspicion. [3]

Ces éléments ne suffisent pas à confirmer un syndrome héréditaire, car une histoire familiale peut être évocatrice sans qu’un variant pathogène soit identifié. [2] [3] À l’inverse, des critères cliniques trop restrictifs peuvent laisser échapper certaines personnes porteuses d’un variant associé au syndrome. [3] L’évaluation doit donc réunir l’histoire personnelle, l’arbre familial et, lorsqu’il est indiqué, le résultat d’une analyse génétique. [2] [3]

Comment le diagnostic génétique est-il établi ?

Une consultation consacrée à l’évaluation génétique permet d’examiner les cancers survenus chez la personne et dans sa famille. [3] Des critères cliniques ou des modèles de risque peuvent aider à estimer la probabilité de trouver un variant pathogène. [3] Ces modèles fournissent une estimation statistique, mais ils ne peuvent pas prévoir quelle personne développera effectivement un cancer. [3] Le test génétique doit être précédé d’une information adaptée sur ses résultats possibles et leurs conséquences médicales et familiales. [3]

L’analyse peut rechercher des variants de BRCA1 et BRCA2 ou porter sur un panel de plusieurs gènes lorsque le contexte le justifie. [2] [3] Un variant pathogène ou probablement pathogène peut confirmer une prédisposition et conduire à proposer une évaluation aux apparentés biologiques. [2] [3] Un variant de signification incertaine correspond à une modification dont le rôle dans le cancer n’est pas établi. [2] Sa classification peut évoluer avec les connaissances, ce qui impose de ne pas le confondre avec un variant pathogène démontré. [2]

Que signifie un résultat positif pour le risque de cancer ?

Les variants pathogènes de BRCA1 et BRCA2 augmentent nettement les risques de cancer du sein et de l’ovaire par rapport à la population générale. [1] [3] Les niveaux et les types de risque ne sont pas identiques pour BRCA1 et BRCA2. [3] BRCA1 est notamment associé à un risque ovarien plus élevé et à des cancers de l’ovaire survenant généralement plus tôt que BRCA2. [3] Chez les hommes, le risque de cancer du sein est également augmenté, avec une association particulièrement décrite pour BRCA2. [3] Après un premier cancer du sein, le risque d’un cancer dans l’autre sein est aussi augmenté chez les personnes porteuses d’un variant de BRCA1 ou BRCA2. [3]

Le risque individuel dépend toutefois du gène, du variant, de l’âge, de l’histoire familiale et d’autres facteurs propres à la personne. [2] [3] Un résultat positif indique donc une probabilité accrue et non la certitude de développer un cancer. [2] [3]

Surveillance et réduction du risque

La prise en charge vise à détecter certains cancers plus tôt et à discuter des interventions susceptibles d’en réduire le risque. [1] [3] La surveillance mammaire renforcée décrite par les recommandations internationales repose notamment sur des examens réguliers par imagerie, dont l’IRM mammaire. [1] [3] Une mastectomie de réduction du risque peut être discutée, car elle diminue fortement le risque de cancer du sein sans que les données citées démontrent nécessairement un gain de mortalité. [3] Le choix entre surveillance et chirurgie préventive dépend du risque estimé, des antécédents, de l’âge et des préférences de la personne. [1] [3]

Aucune méthode de dépistage n’a démontré une efficacité suffisante pour détecter précocement le cancer de l’ovaire chez les personnes porteuses d’un variant de BRCA1 ou BRCA2. [1] [3] L’ablation préventive des trompes et des ovaires constitue par conséquent la mesure dont le bénéfice est le mieux établi pour réduire le risque ovarien dans cette population. [1] [3] Cette intervention réduit fortement le risque de cancer de l’ovaire et est associée à une amélioration de la survie globale. [1] [3] Lorsqu’elle est réalisée avant la ménopause, elle provoque cependant une ménopause chirurgicale brutale et met fin à la possibilité d’une grossesse avec ses propres ovocytes. [1] [3] La carence en œstrogènes qui en résulte peut s’accompagner de bouffées de chaleur, de troubles sexuels et d’effets défavorables sur la santé osseuse, cardiovasculaire ou cognitive. [1] Les conséquences sur la fertilité, la ménopause et la qualité de vie doivent donc être abordées avant l’intervention et suivies après celle-ci. [1] [3]

Traitement hormonal après une chirurgie préventive

Un traitement hormonal de la ménopause peut améliorer la qualité de vie et contribuer à limiter certaines conséquences osseuses de la ménopause chirurgicale. [1] Sa place diffère fortement selon que la personne a ou non un antécédent de cancer du sein. [1] Chez une personne sans antécédent de cancer du sein, la revue décrit un recours recommandé jusqu’à l’âge approximatif de la ménopause naturelle, sous réserve de l’évaluation individuelle. [1] Après un cancer du sein, un traitement hormonal systémique est généralement contre-indiqué ou envisagé avec une grande prudence en raison des incertitudes sur le risque de récidive. [1] Dans cette situation complexe, la faible certitude des données impose une décision individualisée avec les spécialistes de l’oncologie. [1]

Conséquences pour les proches et recours aux soins

L’identification d’un variant pathogène a des conséquences possibles pour les apparentés biologiques, qui peuvent se voir proposer une information et une évaluation génétique adaptées. [2] [3] Une consultation spécialisée est particulièrement pertinente lorsqu’il existe plusieurs cancers du sein ou de l’ovaire dans la famille, un diagnostic à un âge jeune, un cancer du sein masculin ou plusieurs cancers chez une même personne. [3] Elle est également utile pour comprendre un résultat génétique déjà obtenu, notamment lorsqu’il s’agit d’un variant de signification incertaine. [2] [3] Les décisions de surveillance, de chirurgie préventive ou de traitement ne peuvent pas être déduites du seul nom du syndrome et doivent être adaptées au résultat génétique, aux antécédents et au projet de vie. [1] [2] [3]