Syndrome de Wiskott-Aldrich : signes, diagnostic, traitements et suivi

Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une maladie génétique rare qui associe classiquement un déficit immunitaire, un nombre insuffisant de petites plaquettes et un eczéma. [3] Le déficit immunitaire favorise les infections, tandis que la thrombopénie, c’est-à-dire la diminution du nombre de plaquettes, expose aux saignements. [1] La maladie touche presque exclusivement les garçons en raison de sa transmission liée au chromosome X. [3] Son expression est variable et doit être distinguée de formes apparentées associées au même gène, qui peuvent être moins sévères ou dominées par une autre anomalie sanguine. [3]

Quelle est l’origine du syndrome de Wiskott-Aldrich ?

Le syndrome est provoqué par une mutation du gène WAS, situé sur le chromosome X. [2] Ce gène permet normalement la production de la protéine WASp, qui intervient dans la signalisation et le fonctionnement de plusieurs cellules sanguines. [2] [3] Une protéine WASp anormale ou insuffisante perturbe notamment les lymphocytes T et B, deux catégories de globules blancs participant à la défense contre les infections. [1] Les lymphocytes B produisent alors anormalement les immunoglobulines, aussi appelées anticorps, et le fonctionnement des lymphocytes T est diminué. [1] La thrombopénie résulte de plusieurs mécanismes possibles, comprenant une production inefficace, une survie réduite et une élimination accrue des plaquettes. [2] [3] Les plaquettes sont habituellement anormalement petites, ce qui constitue un indice utile pour différencier cette maladie d’autres causes de thrombopénie. [2] [3]

Quels sont les principaux signes ?

Les manifestations commencent souvent tôt dans l’enfance, mais leur nature et leur intensité varient selon la forme de la maladie. [3] Les premiers signes sont fréquemment liés aux saignements et peuvent comprendre des pétéchies, des ecchymoses, un purpura, des saignements de nez ou du sang dans les selles ou les urines. [2] [3] Une diarrhée sanglante peut constituer la première manifestation de la maladie. [1] Certains saignements digestifs, buccaux ou intracrâniens peuvent engager le pronostic vital. [3]

L’eczéma apparaît souvent précocement et peut être d’intensité variable. [1] [3] Les infections récidivantes résultent du dysfonctionnement des cellules immunitaires et de la production anormale d’anticorps. [1] Elles touchent notamment l’appareil respiratoire et peuvent être provoquées par des bactéries, des virus ou des micro-organismes opportunistes. [1] [2] Des otites, sinusites, pneumonies, méningites, infections généralisées ou infections virales sévères sont décrites parmi les manifestations possibles. [3]

Quelles complications peuvent survenir ?

Le syndrome augmente le risque de maladies auto-immunes, dans lesquelles le système immunitaire attaque certains éléments de l’organisme. [1] Les complications décrites comprennent notamment l’anémie hémolytique auto-immune, certaines vascularites et des maladies inflammatoires intestinales. [1] [3] Le risque de cancer est également accru, en particulier pour certains lymphomes et certaines leucémies. [1] [2] Dans la forme classique non corrigée par un traitement définitif, les hémorragies, les infections, l’auto-immunité et les cancers peuvent réduire fortement l’espérance de vie. [1] [2]

Syndrome classique, thrombopénie liée à l’X et neutropénie liée à l’X

Les anomalies du gène WAS peuvent produire plusieurs phénotypes, c’est-à-dire plusieurs formes cliniques distinctes. [3] La forme classique du syndrome de Wiskott-Aldrich associe généralement une tendance hémorragique, des infections récidivantes et un eczéma étendu dès la petite enfance. [3] La thrombopénie liée à l’X se manifeste surtout par une thrombopénie congénitale, parfois intermittente, avec un eczéma habituellement plus léger. [3] Son évolution est souvent plus favorable que celle du syndrome classique, mais des infections graves, des hémorragies, des maladies auto-immunes ou des cancers restent possibles. [3] La neutropénie liée à l’X est une forme différente, principalement caractérisée par un manque congénital de neutrophiles et des infections compatibles avec cette anomalie. [3] Cette neutropénie est associée à des mutations activatrices particulières du gène WAS et à un risque accru de myélodysplasie. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant l’association de saignements précoces, d’une thrombopénie avec de petites plaquettes, d’un eczéma et d’infections répétées. [3] L’absence initiale d’infections ou d’anomalies immunitaires marquées n’exclut pas une forme liée au gène WAS. [3] La numération sanguine permet notamment d’évaluer le nombre de plaquettes et les différentes catégories de globules blancs. [1] L’évaluation mesure aussi le volume des plaquettes, les taux d’immunoglobulines et le fonctionnement de certaines cellules immunitaires. [2] La réponse en anticorps à certains vaccins ou antigènes peut être étudiée pour apprécier la capacité du système immunitaire à produire une réponse protectrice. [1] [2] Une mesure de l’expression de la protéine WASp dans les lymphocytes peut contribuer au dépistage d’une anomalie liée au gène WAS. [3] L’identification d’une mutation pathogène du gène WAS permet de confirmer le diagnostic et d’aider à distinguer les différents phénotypes. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe des soins destinés à prévenir ou traiter les complications et une discussion sur un traitement permettant de corriger durablement la maladie. [2] [3] Des antibiotiques préventifs et des immunoglobulines de remplacement peuvent être utilisés pour réduire les infections bactériennes récidivantes. [2] Une prévention antivirale peut également être prescrite contre certaines infections herpétiques graves. [2] Les transfusions de plaquettes servent à traiter les hémorragies ou certaines situations de thrombopénie symptomatique. [2] L’ablation de la rate peut améliorer le nombre de plaquettes dans certaines formes sévères ou réfractaires, mais elle est généralement évitée car elle augmente le risque de septicémie. [1] [2]

La greffe de cellules souches hématopoïétiques est le traitement curatif bien établi du syndrome de Wiskott-Aldrich. [2] [3] Elle vise à remplacer les cellules sanguines porteuses de l’anomalie par des cellules capables de rétablir les fonctions immunitaires et hématologiques. [3] La thérapie génique constitue une autre approche potentiellement curative étudiée pour corriger les cellules souches du patient. [2] [3] Une petite étude de thérapie génique lentivirale a rapporté une résolution des infections graves et de l’eczéma ainsi qu’une diminution des complications auto-immunes et hémorragiques, mais ces résultats provenaient de huit patients. [2]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi porte sur les infections, les manifestations hémorragiques, l’eczéma, les complications auto-immunes et les signes pouvant évoquer un cancer du sang. [1] [2] Des analyses de sang régulières sont réalisées en raison du risque accru de leucémie et de lymphome. [1] Le suivi peut nécessiter une coordination entre plusieurs disciplines, notamment l’hématologie, l’immunologie, la génétique, l’infectiologie et la dermatologie. [3] Un test génétique est recommandé chez les apparentés proches afin d’identifier d’autres personnes concernées par l’anomalie familiale. [1] [2] Même une thrombopénie liée à l’X d’apparence plus légère justifie une surveillance prolongée, car des complications sévères restent possibles. [3]