Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes correspond à une diminution de la réponse de certains tissus, notamment l’hypophyse ou les tissus périphériques, aux hormones produites par la thyroïde. [1] Il se manifeste habituellement par des concentrations élevées de thyroxine libre et de triiodothyronine libre, appelées T4 libre et T3 libre, alors que la TSH n’est pas supprimée comme elle devrait normalement l’être face à cet excès hormonal. [1] [2] Cette anomalie rare est le plus souvent génétique, mais ses manifestations varient beaucoup d’une personne à l’autre et peuvent associer des signes d’excès hormonal dans certains organes à des signes de manque dans d’autres. [1] [2] Le profil biologique ne suffit pas à établir seul le diagnostic, car une tumeur hypophysaire sécrétant de la TSH peut produire des résultats proches tout en nécessitant une prise en charge différente. [2]

Pourquoi les tissus répondent-ils moins aux hormones thyroïdiennes ?

Les hormones thyroïdiennes interviennent notamment dans la croissance, le développement cérébral, le métabolisme et le fonctionnement cardiovasculaire. [1] La thyroïde produit principalement la T4, tandis que la T3, plus active, est en partie obtenue par transformation de la T4 dans les tissus. [1] La T3 agit en se liant à des récepteurs présents dans les cellules, dont les formes alpha et bêta sont codées respectivement par les gènes THRA et THRB. [1] Des anomalies des récepteurs, du transport cellulaire ou du métabolisme hormonal peuvent altérer la signalisation thyroïdienne et former plusieurs syndromes de sensibilité diminuée aux hormones thyroïdiennes. [1] Dans la forme habituellement désignée comme résistance aux hormones thyroïdiennes, une mutation de THRB est la cause la plus fréquente, mais des formes liées à THRA ou sans mutation de THRB sont également décrites. [1] [2]

Lorsque l’hypophyse répond insuffisamment aux hormones thyroïdiennes, le rétrocontrôle qui devrait réduire la TSH fonctionne mal. [1] La TSH continue alors de stimuler la thyroïde, ce qui contribue à augmenter les concentrations de T4 et de T3. [1] Comme les différentes formes de récepteurs ne sont pas réparties de façon identique dans tous les organes, le degré de résistance peut varier d’un tissu à l’autre chez une même personne. [1] [2]

Quels signes peuvent être observés ?

La présentation clinique est très variable, y compris entre des personnes porteuses d’une même anomalie génétique. [1] Le goitre, c’est-à-dire une augmentation du volume de la thyroïde, est la manifestation la plus souvent rapportée. [1] Une accélération du rythme cardiaque, une petite taille, un retard du développement, une chute de cheveux, des infections de l’oreille ainsi que des troubles psychologiques ou touchant la sphère ORL ont également été décrits. [1] Chez l’enfant, un retard de croissance ou de maturation osseuse peut coexister avec une hyperactivité, une accélération du rythme cardiaque ou des difficultés cognitives. [1] Certaines personnes présentent surtout des symptômes évoquant une hyperthyroïdie, d’autres des symptômes d’hypothyroïdie, tandis que d’autres encore ont peu de manifestations lorsque l’organisme parvient à compenser la résistance. [1] [2] Ces signes ne sont pas spécifiques du syndrome et ne permettent donc pas de conclure sans bilan biologique et diagnostic différentiel. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le point de départ du bilan est généralement l’association d’une T4 libre et d’une T3 libre élevées avec une TSH normale ou élevée, donc non supprimée. [1] [2] L’évaluation tient compte des symptômes, des antécédents médicaux, des résultats thyroïdiens et de leur évolution. [1] La recherche d’une mutation de THRB peut confirmer une grande partie des cas, mais son absence n’exclut pas toutes les formes de résistance. [1] [2] Comme la transmission est le plus souvent autosomique dominante, l’étude de la fonction thyroïdienne chez les apparentés du premier degré peut contribuer au diagnostic. [2]

La principale distinction à établir devant des hormones thyroïdiennes élevées avec une TSH non supprimée concerne l’adénome hypophysaire sécrétant de la TSH, également appelé TSHome. [2] La résistance hormonale et le TSHome peuvent tous deux provoquer un goitre, des palpitations et des résultats biologiques proches, alors que leurs mécanismes et leurs traitements sont différents. [2] Selon la situation, le bilan différentiel peut associer des analyses complémentaires, des tests dynamiques, une étude génétique et une imagerie de l’hypophyse. [2] Une anomalie découverte à l’imagerie hypophysaire ne permet pas à elle seule de conclure à un TSHome, car une lésion hypophysaire peut être non fonctionnelle ou coexister avec une résistance hormonale. [2] Cette complexité justifie une interprétation spécialisée plutôt qu’une conclusion fondée uniquement sur la TSH, la T3, la T4 ou l’imagerie. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est personnalisée en fonction des symptômes, des tissus concernés, du profil biologique et de l’état cardiovasculaire. [1] [2] Une personne dont l’état métabolique est compensé et qui ne présente pas de manifestation nécessitant une correction peut ne pas avoir besoin de traitement. [1] Lorsqu’un traitement est nécessaire, son objectif est de corriger les manifestations cliniques et d’obtenir un équilibre métabolique adapté à la personne plutôt que de se fier isolément à une concentration hormonale. [1] [2] Les interventions possibles dépendent du caractère prédominant des signes d’excès ou de déficit hormonal et doivent être choisies au cas par cas. [1] [2] Aucun traitement ne corrige efficacement dans tous les cas le défaut de fonctionnement du récepteur, de sorte que le traitement est principalement orienté vers les symptômes. [2]

Une thyroïdectomie ou une destruction de la thyroïde par iode radioactif n’est pas un traitement de principe de la résistance aux hormones thyroïdiennes et peut être réalisée à tort lorsque le syndrome est confondu avec une hyperthyroïdie classique. [2] De même, une anomalie hypophysaire ne doit pas conduire automatiquement à une chirurgie sans avoir distingué une résistance hormonale d’un véritable TSHome. [2]

Quel suivi peut être proposé ?

Le suivi peut comprendre des bilans de TSH, de T4 libre et de T3 libre, l’évaluation des symptômes et l’observation de la réponse aux interventions éventuelles. [1] La pression artérielle peut aussi être surveillée, car une sensibilité thyroïdienne diminuée est associée dans plusieurs études à des modifications de la fonction vasculaire et à l’hypertension. [1] Les mécanismes cardiovasculaires et leur prise en charge optimale restent toutefois imparfaitement établis et nécessitent encore des recherches. [1] En pratique, la découverte d’hormones thyroïdiennes élevées avec une TSH non supprimée doit conduire à un bilan médical coordonné avant de commencer un traitement destiné à une hyperthyroïdie ou d’envisager un geste irréversible. [1] [2]