Syndrome de Mallory-Weiss : signes, diagnostic, traitement et suivi

Le syndrome de Mallory-Weiss correspond à une déchirure superficielle de la muqueuse située à la jonction entre la partie basse de l’œsophage et la partie haute de l’estomac. [1] [2] Cette déchirure peut rompre des vaisseaux sanguins et provoquer une hémorragie digestive haute, le plus souvent visible sous la forme de sang dans les vomissements. [1] [3] Le saignement s’arrête spontanément dans la majorité des cas, mais une hémorragie persistante ou importante peut nécessiter un traitement endoscopique, une transfusion ou, plus rarement, une autre intervention. [1] [2] [3]

Comment la déchirure se produit-elle ?

La déchirure apparaît généralement lorsqu’une hausse brutale de la pression dans l’abdomen et l’estomac exerce une contrainte sur la muqueuse de la jonction entre l’œsophage et l’estomac. [3] Elle survient surtout pendant des vomissements violents, des efforts de vomissement ou un hoquet prolongé. [1] [2] [3] Une toux intense, des efforts physiques ou certaines interventions médicales peuvent également déclencher cette augmentation de pression. [3]

Le syndrome a d’abord été décrit chez des personnes présentant un trouble lié à l’usage de l’alcool, mais il peut toucher toute personne qui vomit avec force. [1] [2] L’usage chronique ou excessif d’alcool et les situations associées à des vomissements répétés font partie des facteurs favorisants reconnus. [3] Une grossesse avec vomissements importants, certains troubles du comportement alimentaire, une gastro-entérite ou une chimiothérapie figurent parmi les contextes pouvant entraîner des vomissements répétés. [3] Un syndrome de Mallory-Weiss peut néanmoins survenir sans facteur de risque identifiable. [3]

Quels sont les signes possibles ?

Le signe principal est l’hématémèse, c’est-à-dire la présence de sang dans les vomissements. [1] [3] Le sang est souvent rouge vif et apparaît fréquemment après un ou plusieurs épisodes de vomissements initialement non sanglants. [1] [2] [3] Cette succession n’est toutefois pas constante, car le saignement peut être présent dès le début. [3] Certaines personnes ressentent une douleur vive dans le bas du thorax au moment où la déchirure se forme, mais la douleur peut être absente. [1] [3]

Du sang digéré peut aussi se manifester par des selles noires, appelées méléna. [3] Des vertiges, une perte de connaissance, une pâleur, une accélération du rythme cardiaque ou une baisse de la pression artérielle en position debout peuvent accompagner une perte de sang plus importante. [3] Ces manifestations ne suffisent pas à identifier personnellement un syndrome de Mallory-Weiss, car d’autres maladies peuvent provoquer une hémorragie digestive haute. [3]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

Le syndrome est évoqué devant du sang dans les vomissements, particulièrement lorsque l’hématémèse a été précédée de vomissements ou d’efforts de vomissement. [1] [2] [3] L’évaluation initiale recherche en priorité les conséquences du saignement sur la circulation sanguine et des signes de choc. [3] Une prise de sang peut notamment servir à apprécier la perte sanguine, la coagulation ainsi que certaines maladies rénales ou hépatiques associées. [3]

L’endoscopie digestive haute est l’examen qui permet de confirmer le diagnostic en visualisant directement la déchirure. [1] [2] [3] Pendant cet examen, une sonde souple appelée endoscope est introduite afin d’examiner l’œsophage, la jonction avec l’estomac et les autres sources possibles de saignement. [1] [3] L’endoscopie aide notamment à distinguer une déchirure de Mallory-Weiss d’un ulcère gastroduodénal, de varices œsophagiennes ou d’une autre lésion susceptible de saigner. [3] Elle montre également si le saignement est actif ou si des signes récents d’hémorragie justifient un geste d’hémostase. [3]

Quelle prise en charge peut être nécessaire ?

La prise en charge dépend de l’importance du saignement, de sa persistance et de la stabilité de la circulation sanguine. [3] La plupart des épisodes sont limités et s’arrêtent spontanément, de sorte qu’aucun geste spécifique sur la déchirure n’est nécessaire. [1] [2] [3] Cette évolution fréquente ne permet pas de prévoir sans évaluation la gravité d’un épisode individuel. [3]

Lorsque l’hémorragie est active, persistante ou sévère, l’endoscopie peut à la fois localiser la lésion et arrêter le saignement. [1] [2] [3] Les techniques endoscopiques comprennent notamment la pose d’un clip, la coagulation par la chaleur, la ligature ou l’injection d’un produit au niveau de la lésion. [1] [2] [3] Une perte de sang importante peut nécessiter un remplissage vasculaire et une transfusion sanguine. [1] [2] [3] Si le traitement endoscopique ne contrôle pas l’hémorragie, une embolisation artérielle réalisée sous angiographie peut être utilisée. [2] [3] La réparation chirurgicale de la déchirure est rarement nécessaire. [1] [2] [3]

Évolution, complications et facteurs de risque

Le pronostic est généralement favorable lorsque le syndrome est reconnu et pris en charge en temps utile. [3] Une hémorragie massive ou récidivante, un choc lié à la perte de sang et une perforation sont des complications possibles mais peu fréquentes. [3] Le risque d’évolution défavorable augmente notamment en cas de choc initial, de saignement persistant ou récidivant, de trouble de la coagulation, de maladie chronique du foie ou d’atteinte rénale aiguë. [3] Les anticoagulants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas décrits comme provoquant directement la déchirure, mais ils peuvent aggraver le saignement et compliquer son contrôle. [3]

Quel suivi et quelle prévention après l’épisode ?

Après l’arrêt du saignement, le suivi dépend de la gravité initiale, du risque de récidive et des maladies associées. [3] Une nouvelle endoscopie n’est généralement envisagée qu’en cas de reprise du saignement après une hémostase réussie. [3] Une récidive du saignement après le retour à domicile justifie de rechercher immédiatement des soins. [3]

La prévention repose sur l’identification et la prise en charge des facteurs qui favorisent les vomissements répétés ou fragilisent le contrôle d’une hémorragie. [3] Lorsque l’alcool a contribué à l’épisode, une aide adaptée à la réduction ou à l’arrêt de sa consommation peut être proposée. [3] Les causes de vomissements récidivants peuvent nécessiter un traitement médical destiné à limiter de nouveaux efforts de vomissement. [3] L’utilisation d’anticoagulants ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être réévaluée par l’équipe médicale lorsqu’elle peut augmenter le risque ou la gravité d’un nouveau saignement. [3] Un suivi régulier est particulièrement pertinent en présence d’un trouble de la coagulation ou d’une maladie chronique du foie associés à un risque accru de récidive. [3]