Hématémèse : reconnaître un vomissement de sang, comprendre l’urgence et le bilan

L’hématémèse désigne le vomissement de sang, qui peut être rouge ou avoir un aspect brun comparable à du marc de café. [2] Lorsqu’il s’agit bien de sang provenant du tube digestif, ce symptôme indique une hémorragie digestive haute, généralement située dans l’œsophage, l’estomac ou la partie initiale du duodénum. [2] Un vomissement de sang doit être considéré comme une urgence potentielle et faire l’objet d’une évaluation médicale urgente, même si sa gravité n’est pas encore connue. [2]

Pourquoi une hématémèse nécessite une évaluation urgente

Une hématémèse peut correspondre à une perte de sang importante et ne doit pas être banalisée en fonction de la seule quantité observée. [2] L’estimation du volume vomi peut aider l’équipe médicale, mais elle ne permet pas de prévoir la quantité ni la rapidité d’un saignement à venir. [2] La présence de sang rouge dans les vomissements ou l’association d’une hématémèse avec un méléna peut évoquer une hémorragie importante. [2]

Une perte de sang aiguë peut réduire le volume sanguin circulant et compromettre l’apport d’oxygène aux organes. [2] Un malaise, une sensation de tête légère, une faiblesse, une soif ou une impression d’évanouissement en se levant peuvent accompagner cette diminution du volume sanguin. [2] Lorsque la perte devient majeure, elle peut entraîner une accélération du cœur, une baisse de la pression artérielle puis un état de choc. [2]

Distinguer l’hématémèse des autres aspects de sang

L’aspect en marc de café peut être moins facilement reconnu comme du sang qu’un vomissement franchement rouge. [2] Le méléna correspond à l’émission de selles noires et goudronneuses, souvent collantes, et évoque généralement lui aussi une hémorragie digestive haute. [2] Toute selle noire n’est cependant pas un méléna, car le fer et le bismuth peuvent également colorer les selles. [2]

Une hémoptysie correspond à du sang provenant des voies respiratoires et s’accompagne plutôt de toux, avec un sang rouge vif pouvant être mousseux. [2] Du sang avalé lors d’un saignement de nez abondant peut également être vomi et être confondu avec une hématémèse digestive. [2] Le récit et l’aspect du saignement orientent l’évaluation, mais ils ne suffisent pas à confirmer seuls son origine ni sa cause. [2]

Quelles causes peuvent provoquer une hématémèse ?

Parmi les causes possibles figurent l’ulcère gastroduodénal, la gastrite, l’œsophagite, les varices de l’œsophage ou de l’estomac, une déchirure après des efforts de vomissement et certaines tumeurs digestives. [2] Des efforts de vomissement ou des haut-le-cœur précédant le sang peuvent notamment orienter vers une déchirure de Mallory-Weiss. [2] Une cirrhose ou une autre maladie du foie peut être associée à des varices digestives susceptibles de saigner. [2] L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent léser la muqueuse gastrique et favoriser un saignement. [2]

Des brûlures remontant derrière le sternum, une gêne épigastrique, des vomissements répétés, une maladie du foie, une consommation importante d’alcool ou une perte de poids font partie des informations recherchées pour orienter la cause. [2] Ces éléments ne permettent pas à eux seuls de confirmer ou d’écarter une maladie précise, car la fiabilité diagnostique du seul interrogatoire est insuffisante. [2] Les maladies du cœur, du foie, des reins ou des poumons, les troubles de la coagulation et la prise d’un anticoagulant peuvent modifier le risque et la prise en charge. [2]

Comment l’origine et la gravité du saignement sont-elles évaluées ?

L’évaluation recherche si du sang ou des caillots étaient présents, leur aspect, le nombre d’épisodes, leur fréquence et les éventuelles selles noires ou sanglantes. [2] Elle prend également en compte les symptômes de diminution du volume sanguin, les maladies associées et les médicaments pouvant favoriser le saignement ou perturber la coagulation. [2] Des examens sont nécessaires pour déterminer le siège et la cause du saignement, car l’histoire rapportée et l’examen clinique ne suffisent pas toujours. [2]

L’endoscopie œsogastroduodénale est l’examen privilégié pour rechercher l’origine d’une hémorragie digestive haute. [2] Elle permet d’examiner l’œsophage, l’estomac et le duodénum, tout en rendant possibles certains traitements du saignement au cours du même geste. [2] [1] Chez les personnes de plus de 16 ans présentant une hémorragie digestive haute aiguë sévère et une instabilité, la recommandation NICE prévoit une endoscopie immédiatement après la réanimation initiale. [1] Pour les autres patients hospitalisés de plus de 16 ans ayant une hémorragie digestive haute, cette recommandation prévoit une endoscopie dans les 24 heures suivant l’admission. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les objectifs initiaux sont de corriger la diminution du volume sanguin lorsqu’elle existe, de localiser le saignement et d’en traiter la cause. [2] La décision de transfuser repose sur l’ensemble de la situation clinique, car une transfusion excessive peut être aussi dommageable qu’une transfusion insuffisante. [1] Pour un saignement non lié à des varices, le traitement endoscopique peut utiliser une méthode mécanique ou une coagulation thermique selon la lésion observée. [1] Lorsqu’un saignement provient de varices œsophagiennes, la ligature endoscopique fait partie des traitements recommandés. [1]

Une nouvelle endoscopie peut être nécessaire en cas de risque élevé de récidive ou de nouveau saignement après un premier traitement endoscopique. [1] Si le saignement récidive malgré le traitement endoscopique, une radiologie interventionnelle ou une intervention chirurgicale urgente peut devenir nécessaire selon l’état du patient et les ressources disponibles. [1] Après le contrôle de l’hémorragie, la prise en charge de la maladie responsable reste importante afin de réduire le risque de récidive. [2] La conduite concernant l’aspirine, les anti-inflammatoires, les antiagrégants ou les anticoagulants dépend du médicament, de l’indication et du contrôle du saignement, ce qui impose une décision médicale individualisée. [1]