Syndrome de Lemierre : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome de Lemierre est une complication rare mais potentiellement mortelle d'une infection bactérienne de la gorge, le plus souvent une pharyngite ou une angine. [3] [4] L'infection gagne les tissus profonds du cou, provoque une thrombophlébite septique, c'est-à-dire un caillot infecté dans une veine cervicale, généralement la veine jugulaire interne, puis peut disséminer des emboles infectés vers d'autres organes. [3] [4] Ce syndrome ne doit pas être confondu avec un mal de gorge ordinaire, car la plupart des maux de gorge sont sans gravité et guérissent spontanément en quelques jours. [1] [2] Une aggravation de l'état général, une fièvre persistante ou réapparaissant après une infection de la gorge, ainsi qu'une douleur ou un gonflement d'un côté du cou doivent toutefois faire rechercher une complication. [3] [4]

Comment le syndrome de Lemierre apparaît-il ?

Le syndrome commence habituellement par une infection localisée de l'oropharynx, qui correspond à la partie de la gorge située derrière la bouche. [3] [4] Les bactéries peuvent ensuite traverser les tissus voisins, atteindre les espaces profonds du cou et favoriser la formation d'un caillot infecté dans la veine jugulaire interne. [3] Des fragments infectés peuvent se détacher de ce caillot, circuler dans le sang et former des foyers infectieux à distance, en particulier dans les poumons. [3] [4]

Fusobacterium necrophorum, une bactérie anaérobie pouvant appartenir à la flore habituelle de la gorge, est l'agent le plus souvent associé au syndrome. [3] [5] D'autres bactéries, notamment certaines espèces de streptocoques, de staphylocoques ou de Bacteroides, ont également été rapportées. [3] [5] Une infection virale ou bactérienne préalable peut altérer la muqueuse de la gorge et créer des conditions favorables à une infection invasive, mais le rôle exact de ces infections initiales n'est pas définitivement établi. [3] [4]

Qui peut être concerné ?

Le syndrome de Lemierre touche surtout des adolescents et de jeunes adultes jusque-là en bonne santé, sans être limité à cette population. [3] [4] [5] Une association avec une infection aiguë par le virus d'Epstein-Barr, responsable de la mononucléose infectieuse, a été observée, mais les données disponibles ne permettent pas d'en faire une cause systématique. [4] Une revue de cas conclut que l'infection par le virus d'Epstein-Barr pourrait occasionnellement favoriser le syndrome, tout en soulignant la taille limitée des données et la nécessité d'études prospectives. [4]

Quels signes peuvent évoquer cette complication ?

Les premiers symptômes ressemblent souvent à ceux d'une infection banale de la gorge, ce qui peut rendre le diagnostic difficile au début. [3] L'évolution typique comporte une fièvre avec des frissons apparaissant ou persistant plusieurs jours après le début de l'infection, ainsi qu'une dégradation de l'état général. [3] La persistance de la fièvre et l'aggravation clinique environ une semaine après le début du mal de gorge constituent des indices importants, sans suffire à établir le diagnostic. [3] Une douleur, une sensibilité ou un gonflement du cou, notamment d'un seul côté près de l'angle de la mâchoire, peut traduire l'extension de l'infection vers les tissus profonds et la veine jugulaire. [3] L'absence de gonflement cervical caractéristique n'exclut cependant pas le syndrome, car ce signe n'est présent que chez une partie des patients. [3]

L'atteinte pulmonaire peut se manifester par un essoufflement, une douleur thoracique, une toux ou d'autres signes respiratoires liés aux emboles infectés et à leurs complications. [3] [4] Une infection passée dans le sang peut aussi entraîner une grande fatigue, une léthargie, un état de choc ou des signes de dysfonctionnement d'un organe. [3]

Quand demander une aide médicale urgente ?

En France, en cas de mal de gorge accompagné de difficultés pour respirer ou avaler, appelez le 15 ou le 112. [1] Appelez également le 15 ou le 112 en présence de signes de déshydratation tels qu'une soif intense, une bouche sèche, des urines peu abondantes ou des étourdissements lors des changements de position. [1] Une personne dont le mal de gorge s'aggrave rapidement ou fortement, ou qui devient très malade sur le plan général, doit demander une aide médicale sans attendre. [2] Lorsqu'un syndrome de Lemierre est suspecté, une évaluation hospitalière est nécessaire, car il fait partie des complications suppurées graves d'un mal de gorge aigu. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur l'histoire de la maladie, l'examen clinique et la recherche d'une infection générale ou de foyers infectieux à distance. [3] Des analyses sanguines évaluent notamment la réaction inflammatoire, le fonctionnement des organes, le nombre de plaquettes et d'éventuelles anomalies de la coagulation. [3] Des hémocultures sont réalisées pour identifier la bactérie dans le sang et adapter l'antibiothérapie, mais elles peuvent rester négatives en raison des difficultés de culture des bactéries anaérobies. [3]

L'imagerie du cou recherche la thrombose de la veine jugulaire interne et l'extension de l'infection dans les tissus voisins. [3] Selon la situation, cette exploration peut utiliser une échographie, un scanner injecté ou une imagerie par résonance magnétique. [3] Une imagerie thoracique recherche des emboles septiques et des complications comme un épanchement pleural, un abcès pulmonaire ou un empyème. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement principal est une antibiothérapie hospitalière couvrant les bactéries probablement responsables, puis adaptée aux résultats des cultures et de l'antibiogramme lorsqu'ils sont disponibles. [3] [5] Le traitement est prolongé afin de pénétrer le caillot infecté, mais son choix et sa durée dépendent de la situation clinique et relèvent de l'équipe médicale. [3] Un drainage chirurgical peut être nécessaire en présence d'un abcès ou d'une autre collection infectée, ou lorsque l'infection s'étend malgré les soins. [3] [5]

L'utilisation d'un traitement anticoagulant pour agir sur le caillot reste controversée et n'est pas systématique. [3] [5] Une méta-analyse rétrospective n'a pas mis en évidence de bénéfice statistiquement significatif de l'anticoagulation sur la mortalité ou la réouverture du vaisseau, mais les données disponibles sont limitées et hétérogènes. [5] La décision d'anticoaguler est donc individualisée à l'hôpital en fonction de l'étendue du caillot, de son évolution et des risques propres au patient. [3] [5]

Quelles complications sont possibles ?

Les poumons sont le site le plus fréquent de dissémination, avec un risque d'emboles septiques, d'abcès, d'empyème ou de détresse respiratoire aiguë. [3] [5] Des foyers infectieux peuvent aussi atteindre les articulations, les os, le foie, les reins, le cerveau, le cœur ou les méninges. [3] L'infection peut évoluer vers un sepsis, un état de choc et une atteinte de plusieurs organes. [3] Même avec un traitement adapté, les formes avancées restent graves et peuvent entraîner un décès ou des séquelles liées aux emboles infectieux et aux atteintes d'organes. [3] [5]

Peut-on prévenir le syndrome de Lemierre ?

Un mal de gorge banal ne justifie pas automatiquement un antibiotique, car la plupart des personnes guérissent sans ce traitement et les antibiotiques exposent à des effets indésirables. [2] La prévention repose surtout sur la reconnaissance d'une évolution inhabituelle et sur une réévaluation médicale lorsque les symptômes s'aggravent rapidement, ne commencent pas à s'améliorer ou s'accompagnent d'une altération générale importante. [2] [3] Il ne faut pas tenter de diagnostiquer ou de traiter soi-même un syndrome de Lemierre, car sa confirmation nécessite des examens et sa prise en charge est hospitalière. [2] [3]