Syndrome de Cushing : causes, signes, diagnostic, traitements et suivi

Le syndrome de Cushing correspond à un ensemble de manifestations provoquées par une exposition prolongée à un excès de cortisol ou à des glucocorticoïdes apparentés. [2] [3] Cet excès peut provenir d’un traitement corticoïde ou d’une production excessive d’hormones par l’organisme. [1] [3] Il peut modifier la répartition des graisses, fragiliser la peau et les muscles, perturber la tension artérielle ou la glycémie et favoriser plusieurs complications. [1] [3] Les signes physiques ne suffisent toutefois pas à poser le diagnostic, qui nécessite une évaluation hormonale avant la recherche de sa cause. [3]

Syndrome de Cushing et maladie de Cushing : quelle différence ?

Le syndrome de Cushing désigne le tableau clinique lié à l’excès de glucocorticoïdes, quelle qu’en soit la cause. [2] La maladie de Cushing est une cause particulière de ce syndrome, due à une tumeur de l’hypophyse qui produit trop d’ACTH. [1] [2] L’ACTH, aussi appelée corticotropine, stimule normalement les glandes surrénales afin qu’elles produisent du cortisol. [1] [3] Il ne faut donc pas employer « maladie de Cushing » comme synonyme de toutes les formes du syndrome. [2]

Quelles sont les causes du syndrome de Cushing ?

Une cause fréquente est l’exposition à des glucocorticoïdes utilisés pour traiter notamment des maladies inflammatoires, allergiques ou auto-immunes. [1] [3] Un syndrome de Cushing médicamenteux peut survenir avec des formes orales ou injectables, mais aussi avec certains traitements inhalés ou appliqués sur la peau. [1] [3] Parmi les causes internes à l’organisme, une tumeur hypophysaire peut produire trop d’ACTH et stimuler les deux glandes surrénales. [1] [2] Une tumeur située ailleurs dans le corps, notamment dans le poumon, peut également produire de l’ACTH. [1] [2] Une tumeur ou une anomalie des glandes surrénales peut enfin produire directement trop de cortisol, sans dépendre d’une stimulation par l’ACTH. [2] [3] La découverte d’un adénome surrénalien ne prouve pas à elle seule qu’il est responsable, car de nombreux adénomes ne produisent pas d’excès hormonal. [1]

Quels signes peuvent faire évoquer un excès de cortisol ?

L’excès de cortisol peut entraîner une prise de poids prédominant sur le tronc, tandis que les bras et les jambes paraissent relativement plus minces. [1] [2] Le visage peut devenir arrondi et bouffi, avec parfois une accumulation de graisse dans le haut du dos ou au-dessus des clavicules. [1] [2] Une diminution du volume musculaire peut provoquer une faiblesse, notamment pour se relever d’un siège bas ou monter des escaliers. [2] [3] La peau peut devenir fine, se couvrir facilement d’ecchymoses et cicatriser moins bien. [1] [2] Des stries ressemblant à de larges vergetures peuvent apparaître sur l’abdomen, le thorax, les cuisses ou les seins. [1] [3] Une fatigue, des troubles du sommeil, une dépression, des variations de l’humeur ou d’autres troubles psychiques sont également possibles. [1] [3] Chez les femmes, des règles irrégulières, une pilosité accrue, de l’acné ou une perte de cheveux peuvent être observées. [1] [3] Aucun de ces signes pris isolément n’est spécifique du syndrome de Cushing. [3]

Chez l’enfant ou l’adolescent, l’association d’une prise de poids et d’un ralentissement de la croissance en taille est particulièrement évocatrice. [3] [4] Une obésité simple s’accompagne plus souvent d’une croissance en taille préservée, même si cette distinction ne suffit pas à établir un diagnostic. [4] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’examen des symptômes et la recherche précise de toute exposition à des glucocorticoïdes, y compris inhalés ou topiques. [2] [3] Le cortisol peut ensuite être mesuré dans le sang, la salive ou les urines. [1] Chez une personne sans syndrome de Cushing, le cortisol est normalement plus élevé le matin et plus faible le soir. [1] [3] La persistance d’un cortisol élevé tard le soir ou la perte de ce rythme quotidien peut contribuer à mettre en évidence un hypercortisolisme. [2] [3] Un test de freinage à la dexaméthasone peut aussi vérifier si l’administration de ce glucocorticoïde diminue normalement la production de cortisol. [1] [2] Des résultats légèrement anormaux, discordants ou influencés par certains médicaments et états physiologiques peuvent nécessiter des analyses répétées ou complémentaires. [2] [3]

Une fois l’excès de cortisol établi, le dosage de l’ACTH aide à distinguer une origine dépendante de l’ACTH d’une origine surrénalienne indépendante de cette hormone. [2] [3] L’imagerie est ensuite orientée vers l’hypophyse, les surrénales ou d’autres régions selon les résultats hormonaux. [1] [2] Une IRM ou une tomodensitométrie peut ne pas détecter une petite tumeur responsable. [1] [3] À l’inverse, une image de petite tumeur non fonctionnelle peut être découverte sans être la cause de l’excès de cortisol. [3] Dans certaines situations complexes, un prélèvement sanguin dans les veines qui drainent l’hypophyse peut être nécessaire pour localiser la source d’ACTH. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de la cause, de la sévérité de l’excès hormonal et des complications présentes. [1] [3] Ses objectifs sont de contrôler l’excès de cortisol, de traiter sa cause lorsque cela est possible et de prendre en charge ses conséquences. [3] Une hypertension, une hyperglycémie, un diabète, une fragilité osseuse ou un risque accru de thrombose peuvent nécessiter une prise en charge parallèle. [1] [3] Lorsqu’une tumeur responsable est localisée, son ablation chirurgicale constitue souvent le traitement dirigé contre la cause. [1] [3] Une radiothérapie peut être utilisée pour certaines tumeurs hypophysaires, notamment lorsque la chirurgie ne suffit pas ou n’est pas réalisable. [1] [3] Des médicaments peuvent réduire la fabrication du cortisol, diminuer la production d’ACTH ou bloquer les effets du cortisol sur les tissus. [1] [2] Ces traitements peuvent servir à contrôler l’hypercortisolisme avant une intervention ou lorsque le traitement dirigé contre la cause est retardé, insuffisant ou impossible. [1] [3] Leurs effets indésirables et leurs modalités de surveillance diffèrent selon la molécule choisie. [2]

Pourquoi ne faut-il pas arrêter seul un traitement corticoïde ?

Une exposition prolongée à des glucocorticoïdes peut freiner le fonctionnement naturel des glandes surrénales. [1] [3] Un arrêt brutal peut alors provoquer une insuffisance surrénalienne potentiellement grave. [1] [3] Un traitement corticoïde ne doit donc pas être interrompu soudainement sans supervision médicale. [3] Lorsque l’arrêt est possible, la diminution est organisée progressivement et peut s’étendre sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. [1] Une maladie intercurrente ou un stress physique important peut nécessiter une adaptation médicale du traitement pendant la diminution ou après son arrêt. [1]

Quelles complications sont associées au syndrome de Cushing ?

Un excès prolongé de cortisol peut favoriser l’hypertension artérielle, le diabète et une augmentation du risque cardiovasculaire. [1] [3] Il peut diminuer la densité osseuse et augmenter le risque d’ostéoporose ou de fracture. [1] [3] La résistance aux infections peut être réduite, et certaines infections peuvent mettre en jeu le pronostic vital. [1] Le risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire est également accru. [1] [3] Des calculs rénaux, des troubles de la fertilité et des manifestations neuropsychiatriques peuvent compléter le tableau. [1] [3] La nature et l’importance de ces risques varient selon la cause, la durée et la sévérité de l’hypercortisolisme. [3]

Quel suivi est nécessaire après le traitement ?

Le contrôle ou la normalisation du cortisol améliore le pronostic sans faire disparaître immédiatement toutes les conséquences du syndrome. [3] Une hypertension, un diabète, une fragilité osseuse ou des troubles neuropsychiatriques peuvent persister après la rémission. [3] Une surveillance prolongée est nécessaire en raison du risque de récidive et des complications résiduelles. [3] Après l’ablation des deux glandes surrénales, un traitement hormonal substitutif à vie est nécessaire. [1] [3] Cette intervention impose aussi une surveillance de l’hypophyse en raison du risque de progression d’une tumeur produisant de l’ACTH, appelée syndrome de Nelson. [1] [3] Chez l’enfant, la croissance et la densité osseuse peuvent s’améliorer après le traitement, mais un déficit résiduel peut persister. [3]