Hyperplasie congénitale des surrénales : formes, symptômes, diagnostic et suivi

L’hyperplasie congénitale des surrénales, ou HCS, désigne une famille de maladies génétiques dans lesquelles la fabrication de certaines hormones par le cortex des glandes surrénales est perturbée. [3] [4] Ces maladies sont le plus souvent dues à l’anomalie d’une enzyme nécessaire à la production du cortisol, de l’aldostérone ou des hormones sexuelles appelées androgènes. [3] [4] La nature des hormones insuffisamment ou excessivement produites détermine les symptômes, leur gravité et le traitement nécessaire. [1] [2] [4]

Quelles sont les principales formes d’HCS ?

Le déficit en 21-hydroxylase est de loin la cause la plus fréquente et représente environ 90 à 95 % des cas d’hyperplasie congénitale des surrénales. [2] [4] Il est provoqué par des anomalies du gène CYP21A2 et réduit la production de cortisol, parfois aussi celle d’aldostérone, tout en augmentant la production d’androgènes surrénaliens. [2] Sa forme classique comprend une forme avec perte de sel, potentiellement très grave, et une forme virilisante simple dans laquelle la production d’aldostérone est mieux préservée. [2] La forme non classique est plus légère, ne provoque pas de perte de sel et peut ne se manifester que pendant l’enfance, l’adolescence ou l’âge adulte. [2]

Le déficit en 11-bêta-hydroxylase est une cause moins fréquente, liée à des anomalies du gène CYP11B1. [1] [4] Il associe un manque de cortisol à une accumulation de précurseurs ayant une activité minéralocorticoïde et à un excès d’androgènes. [1] Cette combinaison peut entraîner une hypertension et parfois une baisse du potassium, contrairement à la forme avec perte de sel du déficit en 21-hydroxylase, qui entraîne plutôt une hypotension et une augmentation du potassium. [1] [2] D’autres formes beaucoup plus rares sont dues à des anomalies touchant notamment les protéines ou enzymes STAR, CYP11A1, HSD3B2, CYP17A1 ou POR. [4]

Quels signes peuvent révéler une hyperplasie congénitale des surrénales ?

Les manifestations varient fortement selon l’enzyme concernée et selon que son activité est totalement ou seulement partiellement diminuée. [2] [4] Dans les formes classiques avec excès d’androgènes, un nouveau-né de sexe féminin peut présenter des organes génitaux externes d’aspect atypique, notamment une hypertrophie du clitoris ou une fusion des grandes lèvres. [1] [2] Chez un nouveau-né de sexe masculin atteint d’un déficit en 21-hydroxylase, l’aspect génital peut être habituel, ce qui peut retarder la reconnaissance d’une forme avec perte de sel en l’absence de dépistage. [2] Plus tard, l’excès d’androgènes peut se traduire par une pilosité pubienne précoce, une croissance initialement accélérée ou d’autres signes de puberté précoce. [1] [2] Une forme non classique peut provoquer chez une adolescente ou une femme un hirsutisme, de l’acné, des règles irrégulières ou des difficultés de fertilité, mais elle peut aussi rester asymptomatique. [2]

Le déficit en 11-bêta-hydroxylase peut également provoquer une virilisation ou une puberté précoce, mais l’hypertension constitue un élément distinctif important. [1] Chez certaines femmes ayant une forme moins sévère de ce déficit, les manifestations peuvent n’apparaître que plus tard sous la forme d’acné, d’un hirsutisme ou de règles irrégulières. [1]

Quand une prise en charge urgente est-elle nécessaire ?

La forme avec perte de sel du déficit classique en 21-hydroxylase peut provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë mettant en jeu le pronostic vital. [2] Chez un nourrisson, des vomissements, une diarrhée, une léthargie, une déshydratation, une hypotension, une confusion ou un état de choc peuvent accompagner cette crise. [2] Une suspicion de crise surrénalienne nécessite une prise en charge médicale immédiate, car le traitement repose sur des solutés intraveineux et des glucocorticoïdes administrés en urgence. [2]

Chez une personne déjà traitée, une maladie intercurrente ou des vomissements sévères peuvent empêcher le traitement oral habituel de couvrir les besoins accrus en cortisol. [2] Le plan établi avec l’équipe soignante doit alors prévoir l’adaptation des glucocorticoïdes, le recours éventuel à une injection d’hydrocortisone et une évaluation aux urgences lorsque la voie orale n’est pas fiable. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association des manifestations cliniques et de dosages sanguins évaluant le cortisol, ses précurseurs et les androgènes surrénaliens. [1] [2] Pour rechercher un déficit en 21-hydroxylase, le dosage de la 17-hydroxyprogestérone occupe une place centrale, notamment dans le dépistage néonatal. [2] Une concentration élevée doit être interprétée avec d’autres dosages hormonaux, car elle ne suffit pas à elle seule à distinguer toutes les formes d’HCS. [1] [2] Dans le déficit en 11-bêta-hydroxylase, l’augmentation du 11-désoxycortisol et des androgènes surrénaliens contribue au diagnostic. [1]

Lorsque les résultats de base ne permettent pas de conclure, les hormones peuvent être mesurées avant et après une stimulation par l’ACTH, hormone qui stimule les surrénales. [1] [2] Une analyse génétique peut confirmer le sous-type, en particulier lorsque les résultats hormonaux sont équivoques ou lorsqu’une forme tardive est suspectée. [2] Le sodium, le potassium, la rénine et la pression artérielle aident aussi à reconnaître les conséquences minéralocorticoïdes propres à chaque forme. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Dans les formes classiques, le traitement repose sur un glucocorticoïde qui remplace le cortisol insuffisamment produit et réduit la stimulation excessive des surrénales par l’ACTH. [1] [2] Chez l’enfant en croissance atteint d’un déficit classique en 21-hydroxylase, l’hydrocortisone est privilégiée parce qu’elle freine moins la croissance que des glucocorticoïdes plus puissants. [2] Dans la forme avec perte de sel, un minéralocorticoïde est ajouté afin de maintenir l’équilibre du sodium et du potassium. [2] Ce traitement minéralocorticoïde substitutif n’est habituellement pas nécessaire dans le déficit en 11-bêta-hydroxylase, car les précurseurs accumulés possèdent déjà une activité minéralocorticoïde. [1] Une hypertension associée au déficit en 11-bêta-hydroxylase peut néanmoins nécessiter un traitement antihypertenseur. [1]

Une forme non classique asymptomatique du déficit en 21-hydroxylase ne nécessite pas nécessairement de traitement. [2] Lorsqu’une forme non classique provoque une puberté précoce évolutive, une virilisation, un hyperandrogénisme ou une infertilité, un traitement glucocorticoïde peut être proposé en fonction des symptômes. [2] Le choix du médicament et de la dose doit rester individualisé, car un traitement excessif comme un traitement insuffisant peut entraîner des complications. [2]

Pourquoi un suivi régulier est-il indispensable ?

Le suivi cherche à remplacer suffisamment les hormones manquantes tout en évitant une exposition excessive aux glucocorticoïdes. [2] Un sous-traitement peut laisser persister l’excès d’androgènes, accélérer la croissance et la maturation osseuse pendant l’enfance, puis compromettre la taille finale. [2] Un excès de glucocorticoïdes peut au contraire favoriser une prise de poids, ralentir la croissance et retarder la maturation osseuse. [2] La surveillance associe donc l’évaluation de la croissance et de la maturation osseuse à des dosages hormonaux adaptés au sous-type. [1] [2] La pression artérielle doit être particulièrement surveillée chez les personnes atteintes d’un déficit en 11-bêta-hydroxylase qui ont présenté une hypertension. [1]

La prévention des crises repose aussi sur un plan défini à l’avance pour les maladies aiguës et les situations dans lesquelles le traitement oral ne peut pas être pris ou absorbé. [2] Ce plan ne doit pas être improvisé, car l’augmentation des glucocorticoïdes et l’utilisation éventuelle d’une injection d’urgence dépendent de la situation clinique et des consignes données au patient. [2]