Syndrome de Crigler-Najjar : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome de Crigler-Najjar est une maladie génétique héréditaire rare qui provoque une accumulation de bilirubine non conjuguée dans le sang, appelée hyperbilirubinémie non conjuguée. [1] Cette accumulation est due à l'absence ou à la forte diminution de l'activité d'une enzyme du foie, l'UGT1A1, normalement chargée de transformer la bilirubine afin qu'elle puisse être éliminée dans la bile. [1] La maladie se manifeste principalement par un ictère, c'est-à-dire une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux, mais les formes sévères exposent aussi le cerveau aux effets toxiques de la bilirubine. [1]

Quelle différence entre les types 1 et 2 ?

Le type 1 correspond à une activité enzymatique minime ou absente et entraîne généralement un ictère sévère dès la période néonatale. [1] Cette forme nécessite habituellement une photothérapie régulière et présente un risque très élevé de complications neurologiques permanentes, notamment l'ictère nucléaire ou kernictère. [1] Le type 2 conserve une activité partielle de l'enzyme et provoque en général des manifestations moins sévères, parfois avec un ictère intermittent favorisé par un stress pour l'organisme. [1] Les lésions neurologiques permanentes et le recours à une transplantation hépatique sont beaucoup plus rares dans le type 2. [1]

Quels sont les signes du syndrome de Crigler-Najjar ?

Dans le type 1, un ictère persistant lié à la bilirubine non conjuguée apparaît habituellement dans les premiers jours de vie et peut s'aggraver rapidement pendant la deuxième semaine. [1] L'absence initiale d'ictère chez un nouveau-né ne suffit toutefois pas à exclure la maladie. [1] En dehors de la coloration jaune de la peau et des yeux, l'examen peut rester normal dans les deux types, sans signe habituel de maladie du foie et avec des selles de couleur normale. [1] Chez certains enfants plus âgés, des démangeaisons peuvent entraîner des traces de grattage. [1]

Quels signes neurologiques nécessitent une prise en charge immédiate ?

Chez un nourrisson présentant un ictère important, une somnolence, une diminution du tonus ou un cri aigu peuvent être les premiers signes d'une atteinte cérébrale aiguë par la bilirubine. [1] Une mauvaise succion, une léthargie, une irritabilité, une fièvre ou au contraire une raideur anormale peuvent signaler une aggravation. [1] Des convulsions, des pauses respiratoires ou une altération profonde de la conscience correspondent à un stade avancé pouvant être mortel. [1] Ces manifestations neurologiques exigent une évaluation médicale immédiate afin que le diagnostic et le traitement ne soient pas retardés. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan commence par une mesure sanguine de la bilirubine non conjuguée, dont l'élévation est généralement plus marquée dans le type 1 que dans le type 2. [1] Le diagnostic moderne repose principalement sur une analyse génétique recherchant une anomalie du gène UGT1A1. [1] L'évaluation doit aussi distinguer le syndrome de Crigler-Najjar d'autres causes d'hyperbilirubinémie non conjuguée, notamment l'hémolyse, certaines maladies du foie, l'ictère néonatal et le syndrome de Gilbert. [1] Le syndrome de Gilbert touche également le fonctionnement d'UGT1A1, mais son déficit enzymatique est moins sévère et ses manifestations sont bénignes par comparaison avec le type 1 de Crigler-Najjar. [1] Des antécédents familiaux d'ictère sévère, de maladie hépatique ou de transfusion d'échange, ainsi qu'une consanguinité familiale, peuvent renforcer la suspicion clinique. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

L'objectif principal des soins est d'abaisser la quantité de bilirubine non conjuguée afin de prévenir son passage dans le cerveau. [1] Dans le type 1, le traitement repose principalement sur une photothérapie intensive, souvent quotidienne, qui transforme la bilirubine en produits plus facilement éliminés. [1] La photothérapie tend à perdre de son efficacité avec l'âge en raison de l'épaississement de la peau et de la diminution de la surface corporelle proportionnellement à la masse. [1] Lors d'une crise sévère d'hyperbilirubinémie, une plasmaphérèse peut être utilisée pour retirer rapidement du plasma la bilirubine liée à l'albumine. [1] La transplantation du foie est le seul traitement curatif établi du type 1, car le foie transplanté apporte une enzyme UGT fonctionnelle. [1] Elle peut être envisagée avant l'apparition d'un kernictère, car les lésions neurologiques constituées peuvent être irréversibles. [1]

Dans le type 2, le phénobarbital peut diminuer la bilirubine en stimulant l'activité enzymatique restante, alors qu'il n'a pas de rôle dans le type 1. [1] Le choix de ce traitement dépend notamment de l'importance de l'ictère et de son retentissement sur la qualité de vie, et relève d'une décision médicale. [1] Le suivi du type 2 peut comporter des contrôles périodiques de la bilirubine et du fonctionnement du foie afin de repérer d'éventuelles complications. [1]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

La principale complication est l'encéphalopathie bilirubinique, qui peut devenir chronique sous la forme d'un kernictère. [1] Le kernictère peut entraîner des troubles moteurs de type paralysie cérébrale choréo-athétosique, une perte auditive neurosensorielle et des anomalies des mouvements du regard. [1] Le risque neurologique est surtout associé au type 1, mais il n'est pas totalement absent dans le type 2 lorsque la bilirubine augmente fortement. [1] Une jaunisse chronique, des calculs biliaires et, plus rarement, une cirrhose du foie font également partie des complications décrites. [1]

Suivi familial et prévention des complications

La prévention des complications repose avant tout sur un diagnostic précoce, une réduction rapide de la bilirubine lorsqu'elle est nécessaire et un suivi adapté au type de maladie. [1] La prise en charge peut associer des spécialistes de la période néonatale, du foie, de la génétique et de la neurologie, notamment lorsqu'une complication cérébrale ou une transplantation est envisagée. [1] En raison du caractère héréditaire du syndrome, une consultation de conseil génétique peut aider la famille à comprendre le mode de transmission et le risque pour de futures grossesses. [1] Le dépistage des proches peut être proposé, et un diagnostic prénatal par analyse génétique est techniquement possible dans certaines situations familiales. [1]