Porphyrie variegata : signes, diagnostic, crises et prévention

La porphyrie variegata, aussi appelée porphyrie variée, est une maladie génétique qui appartient à la fois aux porphyries cutanées et aux porphyries aiguës. [1] [2] Elle peut provoquer des lésions bulleuses chroniques sur les zones exposées au soleil, des crises neuroviscérales aiguës, ou l'association de ces deux formes de manifestations. [1] [2] Les symptômes ne suffisent pas à l'identifier, car les lésions cutanées et les manifestations d'une crise peuvent ressembler à celles d'autres porphyries ou d'autres maladies. [2]

Une maladie génétique aux expressions très variables

La forme habituelle est due à un variant pathogène présent sur une seule des deux copies du gène PPOX et se transmet sur un mode autosomique dominant avec une pénétrance réduite. [1] La pénétrance réduite signifie qu'une personne peut avoir hérité du variant sans jamais présenter de manifestation clinique. [1] [2] La présence du variant ne permet pas de prévoir si des symptômes apparaîtront ni à quel âge. [1] Chaque enfant d'une personne atteinte a une probabilité de 50 % d'hériter du variant, mais la plupart des enfants qui l'héritent ne développent pas de manifestations. [1]

Une forme bialélique exceptionnelle, parfois appelée porphyrie variegata homozygote, résulte de variants pathogènes touchant les deux copies de PPOX et ne doit pas être confondue avec la forme dominante habituelle. [2] [3] Les cas bialéliques publiés débutent souvent dans la petite enfance et associent notamment des lésions cutanées, un retard du développement, des crises épileptiques ou d'autres manifestations neurologiques. [3]

Quels sont les signes cutanés ?

Dans la forme habituelle, la manifestation la plus fréquente est une fragilité cutanée avec vésicules, bulles et érosions sur les zones exposées au soleil, surtout le dos des mains et le visage. [1] [2] Les lésions forment des croûtes et cicatrisent lentement ; elles peuvent devenir douloureuses ou s'infecter lorsqu'une bulle se rompt. [1] [2] Des petits kystes blanchâtres appelés grains de milium, des cicatrices, un épaississement de la peau et des zones de pigmentation diminuée ou augmentée peuvent également apparaître. [1] [2] Ces lésions sont identiques à celles de la porphyrie cutanée tardive et peuvent aussi être observées dans d'autres porphyries bulleuses, ce qui rend les analyses biologiques indispensables pour les différencier. [2]

Comment reconnaître une crise neuroviscérale ?

Les crises aiguës peuvent survenir après la puberté, avec une fréquence et une gravité très variables d'une personne à l'autre. [1] [2] Une crise peut associer une douleur abdominale souvent intense et diffuse, une constipation, des nausées ou vomissements, ainsi que des douleurs du dos, de la poitrine ou des membres. [2] Une anxiété, une agitation, des troubles psychiatriques, des convulsions ou une neuropathie principalement motrice peuvent également survenir. [1] [2] La neuropathie motrice peut provoquer une faiblesse musculaire qui progresse parfois jusqu'à une atteinte des quatre membres et une paralysie respiratoire. [1] [2] Tous ces signes ne sont pas nécessairement présents au cours d'un même épisode et leur absence isolée n'exclut donc pas une crise. [1] [2]

Les crises aiguës peuvent être graves et potentiellement mortelles, et la plupart nécessitent une admission à l'hôpital. [1] [2] Une crise accompagnée de convulsions, de faiblesse musculaire ou d'une baisse du sodium sanguin correspond à une forme sévère pour laquelle la source clinique recommande une prise en charge en soins intensifs. [1] [2] Pendant une crise, l'apparition ou l'aggravation d'une faiblesse musculaire et d'une atteinte respiratoire doit faire l'objet d'une surveillance hospitalière attentive, car une assistance ventilatoire peut devenir nécessaire. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

En présence de lésions bulleuses évocatrices, le bilan initial recherche une augmentation des porphyrines dans le plasma ou les urines. [2] Lorsqu'une porphyrie aiguë est suspectée, le bilan initial mesure notamment le porphobilinogène urinaire et les porphyrines urinaires totales. [2] Une augmentation isolée des porphyrines urinaires ne prouve pas à elle seule une porphyrie, car elle peut être observée dans d'autres affections. [2] Le porphobilinogène et les porphyrines peuvent par ailleurs revenir à des valeurs normales après la disparition des symptômes, ce qui peut imposer un bilan biochimique plus complet si un épisode ancien reste suspect. [2]

La porphyrie variegata est différenciée des autres porphyries par des analyses spécialisées, notamment le balayage de fluorescence plasmatique et l'analyse des porphyrines fécales. [1] [2] Un pic de fluorescence plasmatique proche de 626 nanomètres est caractéristique de la porphyrie variegata dans la synthèse clinique fournie. [1] [2] Le diagnostic moléculaire repose sur l'identification d'un variant pathogène de PPOX, généralement après l'établissement du profil biochimique. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le premier principe de prise en charge d'une crise ou de manifestations cutanées consiste à rechercher puis à corriger les facteurs aggravants. [1] [2] La plupart des crises sont traitées à l'hôpital par hémine intraveineuse, avec une prise en charge complémentaire adaptée à la douleur, aux nausées et aux complications neurologiques ou respiratoires. [1] [2] Une prise en charge ambulatoire avec apport de glucose n'est envisagée dans la source que pour certaines crises légères, sans convulsions, faiblesse musculaire ni hyponatrémie et ne nécessitant pas d'antalgique opioïde. [1] [2]

Pour les manifestations cutanées, la mesure principale est de limiter l'exposition au soleil et de porter des vêtements protecteurs. [1] [2] Les lésions douloureuses peuvent nécessiter un traitement antalgique et une infection surajoutée peut nécessiter des antibiotiques. [1] [2] Les traitements utilisés contre la porphyrie cutanée tardive, comme les saignées et l'hydroxychloroquine ou la chloroquine à faible dose, ne sont pas efficaces contre les manifestations cutanées de la porphyrie variegata. [2]

Prévenir les crises et organiser le suivi

Parmi les facteurs associés au déclenchement des crises figurent certains médicaments, l'alcool, une diminution des apports alimentaires, les hormones ainsi que le stress provoqué par une infection ou une autre maladie. [2] La compatibilité de chaque médicament doit être contrôlée à l'aide de listes spécialisées régulièrement actualisées, car de nombreux traitements usuels peuvent aggraver une porphyrie aiguë. [1] [2] Le traitement efficace des maladies associées doit employer, chaque fois que possible, des médicaments considérés comme compatibles avec la porphyrie. [1] [2]

La porphyrie variegata est associée à une augmentation du risque de maladie rénale chronique et de carcinome hépatocellulaire. [2] La synthèse GeneReviews propose une imagerie du foie tous les six mois à partir de 50 ans chez les personnes ayant présenté une élévation persistante du porphobilinogène ou des porphyrines. [1] [2] Le rythme et les modalités du suivi doivent néanmoins être adaptés au profil clinique et biologique de la personne par l'équipe qui la prend en charge. [2]

Lorsqu'un variant pathogène familial de PPOX est connu, un test génétique ciblé peut être proposé aux apparentés à risque afin d'identifier les porteurs et de leur permettre d'éviter les facteurs déclenchants connus. [1] [2] Chez les apparentés, le test génétique ciblé est plus sensible que le dépistage biochimique pour reconnaître les personnes porteuses du variant familial. [1] [2]