Porphyries hépatiques : formes, symptômes, diagnostic et prise en charge

Les porphyries hépatiques sont des maladies métaboliques rares liées à une anomalie d'une étape de fabrication de l'hème, une substance notamment présente dans l'hémoglobine. [1] [3] Cette anomalie entraîne l'accumulation, principalement dans le foie, de porphyrines ou de substances qui les précèdent dans cette voie de fabrication. [1] [2] Selon les substances accumulées et le sous-type, la maladie peut provoquer des crises neurologiques et abdominales aiguës, des lésions cutanées liées à la lumière, ou les deux. [2] [3]

L'expression « porphyries hépatiques » ne désigne donc pas une maladie unique et ne doit pas être confondue avec les seules porphyries hépatiques aiguës. [1] [2] Le diagnostic précis du sous-type est essentiel, car les manifestations, les facteurs déclenchants, les traitements et le suivi ne sont pas identiques. [1] [2]

Quelles maladies sont des porphyries hépatiques ?

Les quatre porphyries hépatiques aiguës sont la porphyrie aiguë intermittente, la porphyrie variégata, la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie par déficit en déshydratase de l'acide delta-aminolévulinique. [1] [2] [3] Elles ont en commun la possibilité de crises dites neuroviscérales, qui associent à des degrés variables des manifestations abdominales, neurologiques, végétatives ou psychiques. [2] [3] La porphyrie variégata et la coproporphyrie héréditaire peuvent aussi provoquer des lésions cutanées après exposition à la lumière, tandis que la porphyrie aiguë intermittente n'atteint pas la peau. [2] [3]

Certaines porphyries dont les substances s'accumulent dans le foie sont principalement cutanées, notamment la porphyrie cutanée tardive et la porphyrie hépatoérythropoïétique. [1] [2] À l'inverse, les protoporphyries sont classées parmi les formes érythropoïétiques parce que la production anormale débute surtout dans la moelle osseuse, même si elles peuvent entraîner des complications du foie. [1] [2]

Comment reconnaître une crise aiguë ?

Une crise de porphyrie hépatique aiguë se développe généralement en quelques heures ou quelques jours et peut durer plusieurs jours ou semaines. [1] Le signe le plus fréquent est une douleur abdominale intense et diffuse, souvent accompagnée de nausées, de vomissements ou de constipation. [1] [2] [3] Une accélération du cœur, une élévation de la pression artérielle, une urine foncée ou rouge-brun et une difficulté à uriner peuvent également survenir. [1] [3] Les manifestations neurologiques comprennent notamment des douleurs des membres, des troubles sensitifs et une faiblesse musculaire pouvant progresser vers une paralysie. [1] [3] Une anxiété inhabituelle, une agitation, une confusion, des hallucinations ou des convulsions sont aussi possibles. [1] [2] [3]

Une crise aiguë non traitée précocement peut s'aggraver et devenir potentiellement mortelle. [1] [3] Une douleur abdominale intense associée à une faiblesse musculaire, des troubles urinaires, une confusion, des convulsions, une paralysie ou des difficultés respiratoires nécessite une évaluation médicale urgente et une prise en charge rapide. [1] [3] Les crises aiguës sont le plus souvent traitées à l'hôpital. [1]

Quels sont les signes cutanés ?

La porphyrie cutanée tardive provoque surtout une fragilité de la peau et des cloques sur les zones exposées à la lumière, notamment le dos des mains, les avant-bras et le visage. [1] [2] Les plaies peuvent cicatriser lentement, s'infecter et laisser des cicatrices ou des changements de couleur de la peau. [1] La porphyrie hépatoérythropoïétique débute habituellement dans la petite enfance avec une photosensibilité sévère, des cloques, une fragilité cutanée et des cicatrices. [2] Des cloques semblables peuvent aussi appartenir à une porphyrie variégata ou à une coproporphyrie héréditaire, qui exposent en plus au risque de crise neuroviscérale. [2] [3] L'aspect des lésions ne suffit donc pas à déterminer le type de porphyrie. [2] [3]

Origine génétique et facteurs déclenchants

La plupart des porphyries sont dues à une anomalie génétique touchant une enzyme de la voie de fabrication de l'hème. [1] [2] La présence d'une mutation associée à une porphyrie hépatique aiguë ne signifie toutefois pas qu'une personne aura nécessairement des crises. [1] [3] La porphyrie cutanée tardive est le plus souvent acquise, même si une prédisposition génétique peut contribuer à certaines formes. [1] [2]

Dans les porphyries hépatiques aiguës, les crises peuvent être favorisées par certains médicaments, les variations hormonales, une maladie aiguë, le jeûne, les régimes très restrictifs, l'alcool ou le tabac. [1] [2] [3] Une personne ayant une porphyrie hépatique aiguë doit vérifier avec son médecin la compatibilité de tout nouveau médicament, y compris ceux disponibles sans ordonnance, les compléments alimentaires et les produits à base de plantes. [1] Une alimentation équilibrée et l'absence de jeûne ou de régime extrême participent à la prévention des crises. [1] [3] Dans la porphyrie cutanée tardive, les facteurs associés comprennent notamment une surcharge en fer, l'alcool, le tabac, les œstrogènes, l'hépatite C et l'infection par le VIH. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes des porphyries hépatiques peuvent ressembler à ceux de nombreuses autres maladies et ne permettent pas un autodiagnostic. [2] [3] Le bilan commence par l'histoire médicale, les symptômes et un examen clinique, puis repose sur la mesure des porphyrines ou de leurs précurseurs dans l'urine, le sang ou les selles. [1] Pendant une suspicion de crise aiguë, les examens de première intention recherchent principalement l'acide delta-aminolévulinique et le porphobilinogène dans un échantillon d'urine. [2] [3] Une élévation isolée des porphyrines urinaires ne suffit pas à diagnostiquer une porphyrie hépatique aiguë, car elle peut aussi accompagner d'autres situations. [3] Des analyses complémentaires du plasma, des selles ou de l'urine permettent ensuite de distinguer les différents sous-types. [1] [2] [3] Un test génétique peut confirmer l'anomalie en cause et faciliter la recherche de la même mutation chez certains membres de la famille. [1] [2] [3] Un conseil génétique peut aider la personne et ses proches à comprendre la portée des résultats. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du sous-type de porphyrie et de la gravité des manifestations. [1] Lors d'une crise aiguë, la prise en charge vise à supprimer les facteurs déclenchants, à réduire la production hépatique des précurseurs toxiques et à traiter la douleur, les vomissements ainsi que les anomalies biologiques. [2] [3] Selon la gravité, le traitement hospitalier peut comprendre des apports de glucose par voie intraveineuse ou de l'hémine par voie intraveineuse, ainsi que des soins de soutien. [2] [3] Des traitements spécialisés peuvent être proposés pour diminuer les crises récurrentes, tandis que la transplantation hépatique reste réservée à de rares situations sévères qui ne répondent pas aux autres traitements. [1] [2] [3]

La porphyrie cutanée tardive est généralement traitée en diminuant la surcharge en fer par des prélèvements sanguins thérapeutiques ou par certains médicaments, tout en prenant en charge les facteurs associés. [1] [2] Les traitements utilisés pour la porphyrie cutanée tardive ne doivent pas être extrapolés à la porphyrie hépatoérythropoïétique, dans laquelle la phlébotomie et l'hydroxychloroquine ne sont pas efficaces. [2] Dans les formes cutanées, la protection contre la lumière fait partie de la prise en charge afin de limiter les réactions de la peau. [1] [2]

Évolution, complications et suivi

De nombreuses personnes porteuses d'une mutation de porphyrie hépatique aiguë n'auront jamais de crise, tandis que la plupart des personnes symptomatiques n'en connaissent qu'une ou quelques-unes au cours de leur vie. [1] [3] Certaines personnes ayant des crises répétées présentent toutefois entre les épisodes des douleurs, une fatigue, des troubles du sommeil, des nausées ou une faiblesse musculaire persistante. [3] Les porphyries hépatiques aiguës sont associées à un risque accru d'hypertension artérielle, de maladie rénale chronique et de cancer primitif du foie. [1] [3] La porphyrie cutanée tardive peut endommager le foie et augmenter le risque de cirrhose et de cancer du foie. [1] [2] La porphyrie hépatoérythropoïétique peut notamment s'accompagner d'une anémie, d'une augmentation du volume de la rate et d'une atteinte du foie. [1] [2] Le suivi est adapté au sous-type et peut comporter une surveillance de la pression artérielle ainsi que des fonctions rénale et hépatique. [1] [2] [3]