Hémochromatose : symptômes, diagnostic, traitement et suivi

L’hémochromatose est une maladie génétique du métabolisme du fer dans laquelle une absorption digestive dérégulée augmente le fer circulant et peut progressivement provoquer une surcharge des organes, en particulier du foie. [1] Elle ne désigne pas toutes les surcharges en fer : les surcharges acquises liées, par exemple, à des transfusions, à l’alcool, à une maladie chronique du foie ou à un syndrome métabolique doivent être distinguées des hémochromatoses génétiques. [1] Un diagnostic précoce et un traitement réduisant les réserves de fer peuvent prévenir des lésions supplémentaires et améliorer le pronostic, surtout avant l’apparition d’une cirrhose ou d’un diabète. [1] [2]

Pourquoi le fer s’accumule-t-il ?

Les hémochromatoses sont liées à des anomalies génétiques qui perturbent notamment l’axe formé par l’hepcidine, hormone régulatrice du fer, et la ferroportine, qui participe à son passage dans la circulation. [1] Lorsque cette régulation devient insuffisante, l’organisme absorbe trop de fer par l’intestin alors qu’il ne dispose pas d’un mécanisme naturel efficace pour éliminer cet excès. [1] [2] Le fer peut alors s’accumuler dans différents tissus et endommager notamment le foie, le cœur et le pancréas. [2]

La forme liée au gène HFE est la plus fréquente dans la population européenne, mais il existe aussi des formes non liées à HFE, des formes digéniques impliquant deux gènes et des formes dont la cause génétique reste indéterminée. [1] La présence d’une variation génétique ne signifie pas nécessairement qu’une surcharge importante ou des complications apparaîtront, car l’expression clinique varie notamment selon l’âge et le sexe. [1] Dans la classification clinique actualisée rapportée par le consensus BIOIRON, l’ancienne forme dite « type 4A » est distinguée des hémochromatoses et considérée comme une maladie de la ferroportine à part entière. [1]

Quels symptômes et quelles complications sont possibles ?

L’hémochromatose peut rester longtemps sans symptôme et être découverte à l’occasion d’un bilan sanguin ou d’une imagerie du foie. [1] [2] La fatigue et les douleurs articulaires font partie des manifestations les plus fréquentes, mais elles sont peu spécifiques et ne permettent pas à elles seules de poser le diagnostic. [1] Les atteintes articulaires concernent particulièrement les mains, les poignets, les chevilles et les hanches et peuvent ressembler à une arthrose apparaissant plus tôt que d’habitude. [1] Ces douleurs et lésions articulaires ne régressent pas toujours avec la diminution des réserves de fer et peuvent parfois progresser malgré le traitement. [1]

Dans les formes plus avancées, une maladie chronique du foie, une pigmentation plus foncée de la peau, un trouble du rythme cardiaque ou une atteinte endocrinienne peuvent apparaître. [1] Les complications endocriniennes possibles comprennent notamment le diabète, une baisse de la libido, une dysfonction érectile ou une aménorrhée. [1] Une surcharge sévère peut également atteindre le muscle cardiaque et le système électrique du cœur, avec un risque de cardiopathie, d’insuffisance cardiaque ou de trouble du rythme. [1] Au niveau du foie, l’accumulation prolongée de fer peut favoriser une fibrose, puis une cirrhose, laquelle augmente le risque de carcinome hépatocellulaire, principal cancer primitif du foie. [1]

Comment l’hémochromatose est-elle recherchée et diagnostiquée ?

Le bilan biologique de première intention repose sur la mesure du coefficient de saturation de la transferrine, qui reflète la proportion de cette protéine de transport occupée par le fer, et sur celle de la ferritine, qui renseigne indirectement sur les réserves. [1] Une saturation de la transferrine supérieure à 45 % et confirmée sur un second prélèvement fait partie des éléments caractéristiques d’une hémochromatose. [1] La ferritine ne suffit pas à établir le diagnostic, car elle peut aussi augmenter lors d’une inflammation, d’un syndrome métabolique, d’une consommation d’alcool ou d’une atteinte du foie. [1] De même, la saturation de la transferrine peut être faussement élevée dans certaines maladies de la production des globules rouges ou en cas d’insuffisance hépatique. [1]

Le diagnostic associe les résultats biologiques, la présence éventuelle d’une surcharge hépatique, la recherche d’une cause génétique et l’exclusion de causes acquises ou hématologiques susceptibles d’expliquer l’excès de fer. [1] Chez les personnes d’origine caucasienne présentant des signes biologiques de surcharge, le génotypage recherche en première intention l’homozygotie p.C282Y du gène HFE. [1] En France, la recherche du variant p.H63D n’est pas recommandée, car ce variant ne suffit pas à expliquer une surcharge en fer significative. [1] Lorsque l’hémochromatose reste inexpliquée après le premier test, notamment chez une personne jeune ayant déjà une atteinte d’organe, la recherche de variants rares doit être discutée avec un centre expert. [1]

Une IRM du foie peut mesurer la concentration hépatique en fer lorsque la cause de l’hyperferritinémie est incertaine ou lorsque des facteurs associés compliquent l’interprétation du bilan sanguin. [1] La biopsie du foie n’est pas utilisée en routine pour quantifier le fer, mais elle peut être proposée pour évaluer la fibrose lorsque la présence d’une cirrhose reste incertaine ou lorsque plusieurs maladies hépatiques sont intriquées. [1] Une évaluation de la fibrose du foie est recommandée au moment du diagnostic chez toute personne ayant une hémochromatose. [1]

Qui peut bénéficier d’un dépistage familial ?

Le dépistage est indiqué chez les personnes ayant des signes cliniques ou biologiques évocateurs et chez les apparentés majeurs au premier degré d’une personne atteinte. [1] Les apparentés au premier degré comprennent les parents, les frères et sœurs et les enfants. [2] Lorsqu’un variant rare considéré comme responsable a été identifié, les apparentés majeurs au premier degré peuvent être dépistés spécifiquement pour ce variant. [1] Un dépistage génétique systématique de toute la population n’est toutefois pas considéré comme pertinent, car la présence du génotype p.C282Y homozygote ne conduit pas toujours à une maladie clinique. [1]

Quel est le traitement de la surcharge en fer ?

Lorsqu’une hémochromatose s’accompagne d’une surcharge en fer, le traitement de première intention est la saignée thérapeutique, également appelée phlébotomie. [1] Ce geste retire une quantité contrôlée de sang afin que l’organisme mobilise le fer stocké pour fabriquer de nouveaux globules rouges. [1] Le traitement comprend une phase initiale destinée à réduire l’excès de fer, puis une phase d’entretien visant à éviter sa réaccumulation. [1] Les objectifs proposés reposent sur la ferritine, avec une cible d’environ 50 µg/L pendant la phase initiale puis de 50 à 100 µg/L pendant l’entretien, avec une adaptation à la tolérance et à la situation individuelle. [1] Aucun objectif thérapeutique de saturation de la transferrine associé à une amélioration clinique n’est actuellement établi. [1]

La ferritine et l’hémoglobine sont surveillées afin d’ajuster les prélèvements, d’éviter un traitement excessif et de repérer une éventuelle anémie. [1] Une carence en fer ou une diminution inexpliquée du besoin de saignées doit conduire l’équipe médicale à rechercher une autre source de perte de sang. [1] Lorsque les saignées ne sont pas réalisables ou ne permettent pas de réduire suffisamment les réserves, un traitement chélateur du fer peut être envisagé après évaluation de sa balance entre bénéfices et risques. [1] Les données sur ces médicaments restent limitées dans l’hémochromatose, certains usages sont hors autorisation de mise sur le marché et leur prescription doit être réservée à des centres expérimentés. [1] Les chélateurs sont contre-indiqués pendant la grossesse et nécessitent une surveillance adaptée, notamment selon la fonction rénale et leurs effets indésirables propres. [1]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi ne se limite pas au taux de ferritine : il tient compte du foie, des articulations, des os, du cœur et des fonctions endocriniennes selon la sévérité et les symptômes. [1] Une surcharge sévère justifie une évaluation cardiaque par électrocardiogramme et échographie, complétée par une IRM cardiaque lorsqu’il existe des signes cardiologiques associés. [1] Dans les hémochromatoses apparaissant avant l’âge adulte, une évaluation cardiaque systématique par électrocardiogramme, échographie et IRM cardiaque est recommandée au diagnostic, car l’atteinte peut être sévère et parfois silencieuse. [1]

Les personnes ayant une cirrhose liée à l’hémochromatose doivent bénéficier d’un dépistage du carcinome hépatocellulaire tous les six mois, même après normalisation de la surcharge en fer. [1] Ce dépistage repose sur une échographie du foie, éventuellement associée au dosage de l’alpha-fœtoprotéine, tandis qu’une IRM ou un scanner peut être proposé si l’échographie est techniquement limitée. [1] En présence d’une fibrose avancée sans cirrhose, la mise en place de ce dépistage peut être discutée en fonction du risque individuel. [1]

Alimentation, alcool et compléments

Les mesures alimentaires peuvent limiter une partie de l’absorption du fer, mais elles ne remplacent pas le traitement déplétif lorsqu’une surcharge est constituée. [1] Les supplémentations en fer ou en vitamine C doivent être évitées chez les personnes ayant une hémochromatose, sauf décision médicale fondée sur une situation particulière. [1] Il n’est pas nécessaire de supprimer les fruits et légumes, mais les fruits ou jus très riches en vitamine C sont de préférence consommés séparément des autres aliments afin de ne pas augmenter l’absorption du fer du repas. [1] La consommation de viande rouge peut être modérée, sans imposer par défaut un régime restrictif déséquilibré. [1] L’alcool augmente la surcharge en fer et accélère la progression de la fibrose hépatique lorsqu’il est consommé en excès. [1] En présence d’une surcharge en fer ou d’une atteinte du foie, la consommation d’alcool devrait être évitée. [1]