Abêtalipoprotéinémie : signes, diagnostic, traitement et suivi

L’abêtalipoprotéinémie est une maladie génétique qui se manifeste habituellement dès la petite enfance par des troubles digestifs, une mauvaise absorption des graisses et une croissance insuffisante. [1] Elle est associée à des concentrations absentes ou extrêmement basses de cholestérol LDL, de triglycérides et d’apolipoprotéine B. [1] Sans traitement, les carences en vitamines liposolubles peuvent progressivement entraîner des atteintes neurologiques et visuelles. [1] Le diagnostic associe les résultats du bilan lipidique à l’identification de deux variants pathogènes du gène MTTP. [1]

Quels sont les premiers signes de l’abêtalipoprotéinémie ?

La maladie débute typiquement chez le nourrisson par une croissance insuffisante, des diarrhées, des vomissements et une mauvaise absorption des graisses. [1] Ces manifestations digestives peuvent empêcher l’enfant de recevoir suffisamment d’énergie et de nutriments pour sa croissance. [1] Chez les frères et sœurs atteints par la forme classique, les troubles de croissance, la diarrhée, les vomissements et la malabsorption apparaissent généralement peu après la naissance. [1]

Le bilan sanguin peut montrer des acanthocytes, c’est-à-dire des globules rouges dont la surface présente des prolongements irréguliers. [1] Une anémie, une augmentation des réticulocytes ou une destruction accrue des globules rouges peuvent également survenir. [1] Cette destruction des globules rouges peut s’accompagner d’une augmentation de la bilirubine dans le sang. [1] La mauvaise absorption des vitamines A, D, E et K peut notamment entraîner une augmentation de l’INR. [1]

Quelles complications peuvent apparaître sans traitement ?

Une pigmentation inhabituelle de la rétine peut se développer et provoquer à l’âge adulte une perte progressive de la vision nocturne, de la vision des couleurs ou des deux. [1] Les manifestations neuromusculaires commencent généralement pendant la première ou la deuxième décennie de vie lorsque la maladie n’est pas traitée. [1] Elles peuvent comprendre une diminution progressive des réflexes tendineux, de la perception des vibrations et de la perception de la position des membres. [1] Une faiblesse musculaire, une difficulté à articuler les mots, des troubles de la coordination et une démarche instable peuvent aussi apparaître. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant l’association de manifestations digestives précoces, d’une croissance insuffisante et d’un profil lipidique très inhabituel. [1] Les résultats caractéristiques sont une absence ou une concentration extrêmement basse de cholestérol LDL, de triglycérides et d’apolipoprotéine B. [1] La confirmation repose sur un test génétique moléculaire identifiant deux variants pathogènes du gène MTTP. [1] Des symptômes digestifs ou une valeur basse de cholestérol ne suffisent donc pas, à eux seuls, à établir une abêtalipoprotéinémie. [1]

Lorsqu’un cas est diagnostiqué dans une famille, les frères et sœurs à risque peuvent bénéficier d’un bilan lipidique complet et d’un dosage de l’apolipoprotéine B. [1] Si les variants pathogènes familiaux de MTTP sont connus, un test génétique peut déterminer le statut des frères et sœurs à risque. [1] Cette évaluation familiale vise à permettre un diagnostic et un traitement précoces chez les proches atteints. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge nutritionnelle cherche d’abord à fournir un apport calorique suffisant pour corriger ou limiter le déficit de croissance. [1] Elle repose sur une alimentation pauvre en graisses, celles-ci représentant 10 à 20 % de l’apport calorique total dans la synthèse clinique disponible. [1] Les aliments gras, en particulier ceux riches en acides gras à longue chaîne, sont à éviter. [1] Un apport complémentaire en acides gras essentiels peut être proposé avec des huiles riches en acides gras polyinsaturés, selon la tolérance. [1]

Une supplémentation orale en vitamines liposolubles A, D, E et K complète le régime alimentaire. [1] L’association d’une alimentation pauvre en graisses et de ces suppléments vitaminiques peut prévenir la plupart des complications. [1] L’anémie légère nécessite rarement un traitement spécifique, mais un apport en vitamine B12 ou en fer peut parfois être envisagé. [1] Les troubles de l’articulation de la parole, les troubles de la coordination et l’hypothyroïdie sont pris en charge selon leurs traitements habituels. [1]

Quel suivi est proposé ?

La croissance est évaluée à chaque consultation de suivi. [1] La synthèse clinique consultée propose chaque année une numération sanguine, un INR, un comptage des réticulocytes et un bilan hépatique. [1] Elle prévoit également une surveillance annuelle des vitamines A, D et E, du calcium, du phosphate, de l’acide urique et de la TSH. [1] Un profil lipidique comprenant notamment le cholestérol, les triglycérides et les apolipoprotéines B et A-I est proposé tous les quelques années. [1]

La surveillance décrite comprend une échographie du foie tous les trois ans. [1] Des évaluations ophtalmologiques et neurologiques sont proposées tous les six à douze mois afin de rechercher ou de suivre les complications visuelles et neuromusculaires. [1]

Comment la maladie se transmet-elle dans une famille ?

L’abêtalipoprotéinémie se transmet sur un mode autosomique récessif. [1] À chaque grossesse, un frère ou une sœur d’une personne atteinte a une probabilité de 25 % d’être atteint, de 50 % d’être porteur sans symptôme et de 25 % de n’être ni atteint ni porteur. [1] Lorsque les variants familiaux de MTTP sont connus, la recherche d’un statut de porteur chez les proches à risque est possible. [1] Un diagnostic prénatal ou un diagnostic génétique préimplantatoire peut également être envisagé lorsque ces variants familiaux sont connus. [1]

Quelles précautions sont nécessaires en cas de grossesse ?

Un excès de vitamine A peut être nocif pour le développement du fœtus. [1] Pour une femme enceinte ou préparant une grossesse, la synthèse clinique consultée recommande de réduire de moitié la dose du supplément de vitamine A. [1] Elle recommande aussi une surveillance étroite de la concentration sanguine de bêta-carotène pendant toute la grossesse. [1] La vitamine A restant indispensable, sa supplémentation ne doit pas être interrompue pendant la grossesse. [1]