Compression médullaire : signes, urgence, diagnostic et traitements

Le syndrome de compression médullaire correspond à une pression exercée sur la moelle épinière, le faisceau nerveux qui transmet les signaux entre le cerveau et le reste du corps. [1] La partie comprimée fonctionne moins bien et, si la pression persiste, la moelle peut subir des lésions définitives. [1] Il s’agit d’une urgence médicale qui nécessite un diagnostic et un traitement immédiats afin de limiter le risque de handicap permanent. [1] [2] La compression médullaire n’est pas une maladie unique : elle peut être provoquée notamment par un traumatisme, une hernie discale, un rétrécissement du canal rachidien, une tumeur, un hématome ou un abcès. [1] [2]

Quels sont les signes d’une compression médullaire ?

Les manifestations possibles comprennent une douleur du dos ou du cou, des fourmillements, une diminution de la sensibilité, une faiblesse musculaire et, dans les formes sévères, une paralysie. [1] [2] Des difficultés à contrôler les urines ou les selles peuvent également apparaître lorsque les voies nerveuses commandant les sphincters sont atteintes. [1] [2] Une compression débutante peut ne provoquer qu’une faiblesse légère ou des picotements, tandis qu’une compression importante peut entraîner une perte complète de la force ou de la sensibilité. [1] Une douleur localisée du rachis peut précéder les déficits neurologiques, en particulier lorsque la compression évolue sur plusieurs jours, semaines ou mois. [2] La douleur peut aussi suivre le trajet d’une racine nerveuse et irradier vers une partie du corps. [2]

Les zones touchées dépendent du niveau de la compression : une atteinte cervicale peut concerner les bras et les jambes, alors qu’une atteinte située plus bas peut épargner les bras. [1] Une compression située haut dans le cou peut également perturber la respiration. [1] Les troubles moteurs ou sensitifs se manifestent généralement sous le niveau comprimé, mais ils peuvent parfois prédominer sur un seul côté du corps. [1] [2] Ces symptômes ne permettent pas à eux seuls d’identifier la cause, car des lésions très différentes peuvent produire des déficits moteurs, sensitifs, réflexes ou sphinctériens comparables. [2]

Dans quelles situations faut-il agir immédiatement ?

Une douleur rachidienne soudaine associée à une faiblesse, une perte de sensibilité ou une modification des réflexes impose une évaluation et une imagerie immédiates. [2] Une paralysie, une perte importante de sensibilité, des troubles urinaires ou intestinaux, ou une difficulté respiratoire compatible avec une atteinte cervicale haute doivent également être considérés comme des signes d’urgence. [1] Chez une personne atteinte d’un cancer, l’apparition d’une nouvelle douleur du dos ou de symptômes neurologiques constitue une urgence médicale en raison du risque de compression par une atteinte tumorale de la colonne. [1] Il ne faut pas attendre que les symptômes deviennent complets, car une perte totale de fonction peut survenir soudainement et être difficilement réversible. [2]

Quelles peuvent être les causes ?

Une compression aiguë se développe en quelques minutes ou quelques heures et peut notamment résulter d’un traumatisme, d’une fracture déplacée, d’une hernie discale aiguë, d’un hématome ou d’une tumeur métastatique. [2] Une évolution subaiguë sur plusieurs jours ou semaines peut être liée à une tumeur, un abcès, un hématome ou certaines hernies discales. [2] Une compression chronique sur plusieurs mois ou années est souvent associée à des excroissances osseuses et à un canal rachidien devenu trop étroit. [2] La lésion responsable se trouve beaucoup plus souvent autour de la moelle qu’à l’intérieur de celle-ci. [2] Elle peut aussi comprimer des racines nerveuses ou, plus rarement, interrompre l’apport sanguin de la moelle et provoquer un infarctus médullaire. [2]

L’ossification du ligament jaune constitue un exemple particulier de cause dégénérative pouvant rétrécir le canal rachidien et comprimer la moelle, notamment au niveau thoracique. [3] Ce sous-type peut évoluer de manière insidieuse et produire un tableau clinique peu spécifique. [3] Il ne doit pas être assimilé à l’ensemble des compressions médullaires, qui comprennent aussi des causes traumatiques, tumorales, infectieuses, discales et vasculaires. [1] [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin recherche notamment une douleur rachidienne ou radiculaire associée à une anomalie de la force, de la sensibilité, des réflexes ou du contrôle des sphincters. [2] La répartition des déficits aide à localiser le niveau neurologique atteint, mais l’imagerie est nécessaire pour confirmer la compression et en rechercher la cause. [1] [2] L’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, est l’examen réalisé immédiatement lorsqu’elle est disponible. [2] Si l’IRM n’est pas disponible, une myélographie par scanner peut être utilisée pour étudier le canal rachidien. [2] En cas de suspicion de lésion osseuse traumatique, le scanner montre mieux les fractures, luxations ou déplacements vertébraux que les radiographies standards. [2]

Pour une ossification du ligament jaune, le scanner peut mettre en évidence le tissu ossifié qui rétrécit le canal, tandis que l’IRM évalue ses conséquences sur la moelle et contribue au bilan avant traitement. [3] Le choix et l’interprétation des examens dépendent donc de la rapidité d’apparition des symptômes, du contexte traumatique ou tumoral et de la cause recherchée. [2] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise avant tout à supprimer ou à réduire la pression exercée sur la moelle. [2] Selon la cause, il peut comprendre une intervention chirurgicale, des corticostéroïdes, une radiothérapie, des antibiotiques ou le drainage d’un abcès ou d’un hématome. [1] [2] La chirurgie peut être nécessaire lorsque la colonne est instable, lorsqu’un abcès ou un hématome comprime la moelle, lorsqu’une biopsie est requise ou lorsque les déficits s’aggravent malgré un traitement non chirurgical. [2] La radiothérapie peut être employée lorsque la compression est due à une tumeur sensible aux rayonnements. [2] Ces traitements ne sont pas interchangeables et leur choix dépend de la nature de la lésion, de l’état neurologique et de la situation générale de la personne. [1] [2] [4]

Dans la compression médullaire métastatique, les décisions sont multidisciplinaires et tiennent notamment compte du type de tumeur, de la fonction neurologique, de l’état fonctionnel, de la stabilité de la colonne et du pronostic. [4] La chirurgie peut décomprimer les structures nerveuses et stabiliser la colonne, tandis que la radiothérapie ou certains traitements anticancéreux agissent sur le tissu tumoral sans corriger à eux seuls une instabilité mécanique. [4] Même lorsqu’il est commencé tôt, le traitement ne garantit pas la disparition complète de tous les symptômes. [1] Une perte de fonction incomplète ou très récente peut être réversible, alors qu’une perte complète de fonction récupère rarement. [2]

Récupération, suivi et prévention des complications

L’évolution dépend de la cause, de la gravité du déficit et de la rapidité avec laquelle la compression est diagnostiquée et traitée. [1] [2] Dans la compression médullaire métastatique, la réadaptation vise notamment à contrôler la douleur, prévenir les complications secondaires, soutenir les fonctions urinaire et intestinale, améliorer la mobilité et préserver l’autonomie. [4] Après une intervention pour une compression métastatique, le suivi chirurgical sert notamment à vérifier la cicatrisation et s’adapte à l’état général du patient. [4]

Certaines maladies rares nécessitent une surveillance particulière plutôt qu’un schéma applicable à toutes les compressions médullaires. [5] Chez les personnes atteintes d’hypophosphatémie liée à l’X, les ossifications peuvent concerner plusieurs niveaux de la colonne, progresser avec le temps et récidiver après une décompression. [5] Pour ce sous-type, une surveillance prolongée est recommandée, avec une nouvelle évaluation spécialisée si les symptômes réapparaissent ou si de nouveaux signes neurologiques se développent. [5] La diversité des causes explique que le suivi et la prévention des récidives doivent être adaptés à la maladie ou à la lésion responsable plutôt que déduits du seul nom de syndrome de compression médullaire. [1] [2] [4] [5]