Syndrome de bronchiolite oblitérante après une greffe : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome de bronchiolite oblitérante est une complication pulmonaire chronique caractérisée par une obstruction des petites voies respiratoires. [3] Il est notamment décrit après une greffe pulmonaire et après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. [3] [4] Selon le type de greffe, il correspond à une forme de dysfonction chronique du greffon pulmonaire ou à une manifestation pulmonaire de la réaction chronique du greffon contre l’hôte. [3] [4] Son diagnostic repose sur l’évolution de la fonction respiratoire, l’imagerie et l’exclusion d’autres causes, plutôt que sur un symptôme isolé. [3] [4] Les synthèses utilisées pour détailler les critères, la surveillance et plusieurs traitements portent principalement sur des patients pédiatriques ou, pour la surveillance après allogreffe, sur des personnes de moins de 25 ans ; elles ne permettent donc pas à elles seules de confirmer les pratiques chez tous les adultes. [3] [4]

Bronchiolite oblitérante et syndrome de bronchiolite oblitérante : quelle différence ?

La bronchiolite oblitérante désigne une atteinte chronique dans laquelle une lésion des petites et moyennes voies respiratoires entraîne une obstruction qui s’aggrave, avec piégeage de l’air dans les poumons. [4] Une biopsie pulmonaire avec analyse des tissus constitue la référence pour confirmer la lésion anatomique, mais cet examen invasif n’est pas réalisable ou justifié chez tous les patients. [3] [4] Le terme « syndrome de bronchiolite oblitérante » est donc employé lorsque le diagnostic est établi à partir d’un ensemble de critères cliniques, fonctionnels et radiologiques. [3] [4] Une bronchiolite oblitérante peut aussi apparaître après certaines infections, mais cette forme post-infectieuse est distincte des syndromes associés aux greffes abordés ici. [3]

Dans quels contextes ce syndrome apparaît-il ?

Après une greffe pulmonaire, le syndrome constitue le phénotype obstructif d’une dysfonction chronique du greffon pulmonaire. [3] Cette dysfonction chronique peut également prendre une forme restrictive ou mixte, et son phénotype peut évoluer au cours du temps. [3] Après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, le syndrome est considéré comme la principale manifestation pulmonaire de la réaction chronique du greffon contre l’hôte. [4] Dans ce second contexte, des manifestations de la réaction chronique du greffon contre l’hôte peuvent également toucher d’autres organes, notamment la peau, les yeux, la bouche, les articulations ou le foie. [3]

Quels symptômes peuvent être observés ?

Une toux persistante ou une difficulté à respirer pendant l’effort peuvent révéler le syndrome après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. [3] Ces symptômes sont peu spécifiques et peuvent contribuer à retarder le diagnostic. [3] Une diminution de la fonction respiratoire peut aussi être repérée au cours des évaluations régulières avant que le patient ne signale des symptômes. [4] La présence ou l’absence de toux ou d’essoufflement ne permet donc pas, à elle seule, de confirmer ou d’écarter le syndrome. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La spirométrie mesure notamment le volume expiratoire maximal en une seconde, appelé VEMS, et aide à objectiver l’obstruction ainsi que son évolution. [3] [4] Après une greffe pulmonaire, la dysfonction chronique du greffon est définie dans la synthèse disponible par une baisse persistante d’au moins 20 % du VEMS par rapport à la meilleure valeur obtenue après la greffe, pendant plus de trois mois et après exclusion des autres causes possibles. [3] Le phénotype de syndrome de bronchiolite oblitérante associe alors un trouble ventilatoire obstructif à une capacité pulmonaire totale stable ou augmentée. [3] Après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, les critères cliniques rapportés reposent principalement sur une baisse irréversible du VEMS, un rapport entre le VEMS et la capacité vitale compatible avec une obstruction, l’absence d’infection et des arguments supplémentaires en faveur d’une réaction chronique du greffon contre l’hôte ou d’un piégeage de l’air. [4]

Le scanner thoracique, notamment avec des images en expiration, peut mettre en évidence un piégeage de l’air et examiner les petites voies respiratoires ainsi que le tissu pulmonaire. [3] [4] Les explorations peuvent aussi comprendre la mesure des volumes pulmonaires, une bronchoscopie, un lavage bronchoalvéolaire ou, dans certaines situations, des prélèvements tissulaires. [3] Ces examens servent notamment à rechercher une infection, un rejet aigu ou une autre cause susceptible d’expliquer la baisse de la fonction respiratoire. [3] La biopsie pulmonaire reste une référence anatomopathologique, mais ses risques peuvent être supérieurs à son bénéfice chez certains patients, en particulier après une greffe de cellules souches hématopoïétiques compliquée d’une réaction du greffon contre l’hôte. [3] [4]

Quels facteurs sont associés au risque après une greffe ?

Après une greffe pulmonaire, des épisodes de rejet cellulaire aigu, certaines infections respiratoires, des anticorps dirigés contre le donneur, le reflux gastro-œsophagien et la non-observance du traitement immunosuppresseur figurent parmi les facteurs associés à la dysfonction chronique du greffon. [3] Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, une méta-analyse de 14 études rétrospectives ou cas-témoins a relevé des associations avec la réaction aiguë ou chronique du greffon contre l’hôte, l’incompatibilité de groupe sanguin ABO et certaines caractéristiques de la greffe ou de son conditionnement. [2] La réaction chronique du greffon contre l’hôte située en dehors des poumons était fortement associée au syndrome, mais cette estimation présentait une importante hétérogénéité entre les études et un probable biais de publication. [2] D’autres facteurs étudiés, tels que le donneur non apparenté, l’incompatibilité HLA, l’utilisation de méthotrexate ou une virémie à cytomégalovirus, n’étaient pas associés de façon statistiquement significative dans cette méta-analyse. [2] Ces résultats décrivent des associations à l’échelle de groupes et ne suffisent pas à prédire le risque individuel d’un patient. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend du type de greffe, de la cause retenue, de l’évolution de la fonction respiratoire et des autres complications présentes. [3] Après une greffe pulmonaire, elle vise d’abord à rechercher et traiter les facteurs associés, notamment une infection, un rejet aigu, une inflammation lymphocytaire des bronchioles ou un reflux gastro-œsophagien, puis à ajuster l’immunosuppression dans le cadre spécialisé. [3] Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, la prise en charge doit aussi tenir compte des manifestations de la réaction chronique du greffon contre l’hôte situées dans les poumons ou dans d’autres organes. [3] Les traitements médicamenteux étudiés associent selon le contexte des traitements inhalés, des traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs et des soins de soutien. [3]

L’azithromycine a été étudiée principalement après une greffe pulmonaire, avec une amélioration moyenne de la fonction respiratoire rapportée dans une méta-analyse de dix études portant sur 140 patients. [1] La persistance de ce bénéfice au-delà de sept mois restait incertaine dans cette analyse. [1] Une synthèse pédiatrique plus récente indique également que tous les patients ne répondent pas à l’azithromycine et que sa durée optimale n’est pas déterminée. [3] Les effets indésirables digestifs sont les plus fréquemment rapportés avec ce médicament, tandis que des incertitudes persistent sur ses effets à long terme dans certains contextes de greffe. [3] Lorsque la maladie progresse malgré les premières mesures, des traitements spécialisés de deuxième ligne peuvent être envisagés, mais leurs données d’efficacité sont souvent limitées et certaines techniques sont peu accessibles. [3] Une nouvelle greffe pulmonaire peut constituer une option pour certains patients soigneusement sélectionnés présentant une dysfonction du greffon réfractaire. [3]

Pourquoi la surveillance respiratoire est-elle importante ?

Le syndrome peut entraîner une obstruction respiratoire progressive et parfois un déclin clinique rapide. [3] [4] Une atteinte fonctionnelle déjà importante au moment du diagnostic a été associée à une évolution moins favorable dans des cohortes constituées principalement d’adultes greffés. [4] Des explorations fonctionnelles respiratoires répétées permettent de comparer objectivement les mesures au fil du temps et cherchent à repérer la maladie avant l’apparition de symptômes. [4] Chez les enfants et jeunes adultes ayant reçu une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, les recommandations examinées par une revue systématique préconisaient toutes une surveillance fonctionnelle, mais la fréquence et les examens proposés variaient. [4] La surveillance plus fréquente de la fonction respiratoire après une greffe pulmonaire pourrait expliquer pourquoi le syndrome y est détecté plus tôt qu’après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. [3]