Strabisme : signes, causes, diagnostic et traitements

Le strabisme est un défaut d’alignement dans lequel les deux yeux ne regardent pas simultanément la même cible. [1] La déviation peut être constante ou intermittente, concerner un œil ou alterner entre les deux yeux et se diriger vers l’intérieur, l’extérieur, le haut ou le bas. [1] Le strabisme touche surtout l’enfant, mais il peut persister à l’âge adulte ou apparaître plus tard en raison d’une cause neurologique, mécanique ou liée à une baisse de la vision. [3] Chez le jeune enfant, sa prise en charge précoce est importante pour limiter le risque d’amblyopie, c’est-à-dire une diminution de la vision d’un œil liée à son utilisation insuffisante pendant le développement visuel. [1]

Quels sont les différents types de strabisme ?

Une ésotropie correspond à une déviation de l’œil vers le nez, tandis qu’une exotropie correspond à une déviation vers l’extérieur. [1] Les termes hypertropie et hypotropie désignent respectivement une déviation vers le haut et vers le bas. [1] Une tropie est une déviation manifeste, visible lorsque les deux yeux sont ouverts, alors qu’une phorie est une déviation latente révélée lorsqu’un œil est caché. [1] Dans une phorie, le cerveau et les muscles oculomoteurs compensent habituellement le léger désalignement afin de maintenir les yeux apparemment alignés. [2] Une déviation est dite concomitante lorsque son importance reste comparable dans les différentes directions du regard et non concomitante lorsqu’elle varie selon la direction regardée. [1]

Un pseudo-strabisme est une apparence trompeuse de déviation, notamment chez un enfant dont l’arête du nez est large ou les plis situés près du nez sont marqués. [1] Dans ce cas, les tests des reflets lumineux et de l’écran ne montrent pas de véritable déviation. [1] L’apparence seule ne permet donc pas de distinguer de manière fiable un pseudo-strabisme d’un véritable défaut d’alignement. [1]

Quels signes peuvent faire penser à un strabisme ?

Les proches peuvent remarquer qu’un œil dévie, que les deux yeux ne bougent pas ensemble ou que l’enfant plisse ou cache un œil. [2] Certains enfants adoptent une position anormale de la tête ou un torticolis pour réduire la vision double et mieux fusionner les images. [1] Une phorie légère provoque rarement des symptômes, mais une forme décompensée peut entraîner une fatigue oculaire ou une vision double. [2] Chez l’enfant plus âgé et chez l’adulte, un strabisme acquis provoque plus volontiers une diplopie, c’est-à-dire la perception de deux images d’un même objet. [2] [3]

Chez le jeune enfant, le cerveau peut au contraire ignorer l’image provenant de l’œil dévié pour éviter la confusion et la vision double. [1] Cette suppression de l’image peut conduire à une amblyopie, même lorsque le désalignement ne provoque pas de plainte exprimée par l’enfant. [1] L’absence de vision double chez un jeune enfant ne permet donc pas d’exclure une conséquence visuelle du strabisme. [1]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

Les causes fréquentes comprennent les anomalies de la réfraction, comme une forte hypermétropie, et les déséquilibres qui affectent le contrôle des mouvements oculaires. [1] Une baisse importante de la vision d’un œil, liée par exemple à une cataracte, à une anomalie du nerf optique ou à une autre affection oculaire, peut également perturber le maintien de l’alignement. [1] Des causes plus rares comprennent certaines atteintes des nerfs crâniens, des maladies neurologiques, un traumatisme crânien, une fracture de l’orbite ou une tumeur oculaire telle qu’un rétinoblastome chez l’enfant. [1] Chez l’adulte, un strabisme acquis peut notamment être associé à une atteinte neurologique, à une maladie thyroïdienne de l’œil, à une affection neuromusculaire, à un traumatisme ou à une perte visuelle. [3]

Chez l’enfant, les facteurs associés à un risque accru comprennent les antécédents familiaux, la prématurité, un faible poids de naissance, certaines maladies génétiques et la paralysie cérébrale. [1] Une exposition prénatale à l’alcool, à certaines drogues ou à certains médicaments figure également parmi les facteurs de risque rapportés pour les formes infantiles. [1] Ces associations ne permettent pas à elles seules d’identifier la cause chez une personne donnée, car les mécanismes du strabisme sont multiples. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur l’histoire du trouble et sur un examen ophtalmologique. [2] L’évaluation recherche notamment l’âge de début, le caractère constant ou intermittent de la déviation, l’œil concerné et les antécédents familiaux de strabisme ou d’amblyopie. [1] L’examen apprécie l’acuité visuelle de chaque œil, la réaction des pupilles et l’amplitude des mouvements oculaires. [1] Un examen des structures de l’œil et du fond d’œil peut rechercher une cataracte, une anomalie anatomique ou une maladie rétinienne. [1] L’examen neurologique, notamment celui des nerfs crâniens qui commandent les mouvements des yeux, fait également partie de l’évaluation. [1]

Le test des reflets cornéens compare la position du reflet d’une lumière sur chaque pupille, mais il peut manquer les petites déviations. [1] Pendant le test de l’écran, un œil est caché tandis que l’examinateur observe si l’autre effectue un mouvement pour reprendre la fixation. [1] Le test de l’écran alterné aide à révéler une déviation latente en couvrant successivement chaque œil. [1] Des prismes peuvent ensuite mesurer l’importance du désalignement. [1] Une imagerie du cerveau ou des orbites peut être nécessaire lorsque l’examen fait suspecter une paralysie acquise d’un nerf crânien ou une autre cause sous-jacente. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de l’âge, de la cause, du type de déviation, de son importance et de ses conséquences sur la vision. [3] [2] Chez l’enfant, le premier objectif est de préserver ou d’égaliser la vision des deux yeux lorsqu’une amblyopie est présente. [1] Le traitement de l’amblyopie peut employer un cache sur le meilleur œil ou des gouttes d’atropine dans celui-ci afin d’encourager l’utilisation de l’œil le plus faible. [1] Le cache traite l’amblyopie mais ne corrige pas directement le défaut d’alignement du strabisme. [1]

Des lunettes ou des lentilles de contact peuvent corriger une anomalie de la réfraction qui gêne l’alignement, notamment dans certaines ésotropies accommodatives de l’enfant. [1] Les exercices orthoptiques ne sont pas un traitement universel du strabisme et sont notamment décrits pour l’exotropie intermittente associée à une insuffisance de convergence. [1] Une chirurgie des muscles oculaires peut être proposée lorsque les méthodes non chirurgicales ne permettent pas d’obtenir un alignement satisfaisant. [1] L’intervention modifie l’action de certains muscles en les affaiblissant ou en les renforçant afin de réaligner les yeux. [2] Chez l’enfant, les complications les plus fréquentes de la chirurgie sont une correction insuffisante ou excessive et une réapparition ultérieure du strabisme. [2] [1] Chez l’enfant, une infection, un saignement important ou une perte visuelle après l’intervention sont décrits comme des complications rares. [2] [1]

Selon l’âge et la situation, les options peuvent associer correction optique, traitement orthoptique, prise en charge d’une amblyopie lorsqu’elle est présente et chirurgie des muscles oculaires. [3] Le choix doit être adapté à la cause et au retentissement fonctionnel, car un strabisme réfractif, neurologique, mécanique ou secondaire à une perte visuelle ne relève pas nécessairement de la même stratégie. [3]

Quels sont les risques pour la vision et l’évolution ?

Un strabisme de l’enfant ne doit pas être négligé en supposant qu’il disparaîtra nécessairement avec la croissance. [1] Lorsque le cerveau supprime durablement l’image de l’œil dévié, l’amblyopie peut devenir de plus en plus difficile à corriger avec l’âge. [3] Une prise en charge tardive peut encore apporter une amélioration, mais la réponse devient limitée après la maturation du système visuel. [1] Les examens visuels réguliers de l’enfant permettent de rechercher un strabisme ou une baisse de vision avant que leurs conséquences ne deviennent durables. [2]

À tout âge, le strabisme peut aussi altérer la vision binoculaire, la perception du relief et le confort lors des activités visuelles. [3] Chez l’adulte, une forme ancienne peut être relativement bien tolérée, mais elle peut rester associée à une fatigue visuelle, une diminution de la perception de la profondeur ou des difficultés sociales et professionnelles. [3] L’évolution dépend de la cause, de l’âge d’apparition et de la rapidité de la prise en charge. [3]