Ésotropie : signes, diagnostic, traitements et évolution

L’ésotropie est une forme de strabisme dans laquelle un œil, ou alternativement les deux yeux, dévie vers le nez. [1] La déviation peut être présente en permanence ou par intermittence, toucher toujours le même œil ou alterner entre les deux yeux. [1] Le terme recouvre plusieurs formes dont les causes, l’âge d’apparition et les traitements diffèrent, notamment les ésotropies infantile, accommodative, sensorielle, paralytique ou acquise. [1] Une évaluation ophtalmologique est nécessaire pour confirmer qu’il s’agit d’une véritable ésotropie, rechercher une baisse de vision et déterminer le sous-type avant de choisir les soins. [1]

Comment l’ésotropie peut-elle se manifester ?

Le signe visible est un œil qui paraît tourner vers l’intérieur, de façon constante ou seulement dans certaines situations. [1] La déviation peut varier selon que la personne regarde de près ou de loin et selon la direction du regard. [1] Une posture inhabituelle de la tête, une vision double, des maux de tête, une fatigue visuelle ou le fait de fermer un œil en pleine lumière peuvent accompagner l’ésotropie. [1] Chez un jeune enfant, la déviation peut être remarquée par les proches avant que l’enfant puisse décrire une gêne visuelle. [1]

Une apparence d’yeux convergents n’est pas toujours une véritable ésotropie. [1] Des plis cutanés marqués au coin interne des paupières, une faible distance entre les pupilles ou une arête nasale large peuvent produire une pseudo-ésotropie. [1] L’observation d’une photographie ou de l’apparence du visage ne suffit donc pas à poser le diagnostic. [1]

Quelles sont les principales formes d’ésotropie ?

L’ésotropie infantile se manifeste au cours des six premiers mois de vie et comporte habituellement une déviation importante. [1] [3] Elle peut être associée à des mouvements oculaires anormaux, notamment un nystagmus latent, une déviation verticale dissociée ou une action excessive de certains muscles oculaires. [1] [3] L’ésotropie accommodative apparaît fréquemment entre deux et quatre ans et est liée à l’effort de mise au point réalisé par l’œil. [1] [3] Dans sa forme réfractive, une hypermétropie non corrigée entraîne un effort d’accommodation qui s’accompagne d’une convergence excessive des yeux. [1] Dans une forme partiellement accommodative, les lunettes réduisent la déviation sans la faire disparaître complètement. [1] [3]

Une ésotropie sensorielle peut se développer lorsqu’un œil voit mal pendant l’enfance, l’autre œil devenant alors dominant. [1] Une ésotropie peut également apparaître après la correction chirurgicale excessive d’une déviation vers l’extérieur. [1] L’ésotropie aiguë acquise concomitante débute soudainement, provoque généralement une vision double horizontale et conserve un angle comparable dans les différentes directions du regard. [2] D’autres formes peuvent être liées à une paralysie ou à une limitation mécanique des mouvements oculaires. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur l’histoire de la déviation et sur un examen clinique détaillé. [1] Le professionnel recherche notamment l’âge d’apparition, le caractère soudain ou progressif, la permanence de la déviation et l’œil concerné. [1] Les antécédents de traumatisme crânien, de maladie virale, de traitement antérieur du strabisme et les antécédents familiaux font également partie de l’évaluation. [1]

L’examen mesure l’acuité visuelle de chaque œil avec une méthode adaptée à l’âge. [1] Il évalue aussi l’angle de la déviation de près et de loin, les mouvements des yeux, l’œil utilisé pour fixer et la vision binoculaire. [1] Une mesure de la réfraction après cycloplégie, qui neutralise temporairement l’accommodation, aide à détecter une hypermétropie et à identifier une composante accommodative. [1] L’examen du fond de l’œil après dilatation sert à rechercher une atteinte de la rétine, de la macula ou du nerf optique susceptible d’expliquer une baisse visuelle ou une déviation. [1] Des analyses biologiques spécifiques ne sont généralement pas nécessaires pour établir un diagnostic provisoire d’ésotropie. [1] Une imagerie peut en revanche être envisagée lorsque l’ésotropie apparaît brutalement ou lorsque l’évaluation fait suspecter une atteinte neurologique. [1]

Quels sont les objectifs et les moyens du traitement ?

La prise en charge dépend du type d’ésotropie, de l’importance de la déviation, de la vision de chaque œil et des anomalies associées. [1] Ses objectifs sont de corriger une éventuelle anomalie réfractive, de prévenir ou traiter l’amblyopie et d’améliorer l’alignement ainsi que la coopération entre les deux yeux. [1] [3] L’amblyopie correspond à un développement insuffisant de la vision d’un œil, notamment lorsque le cerveau privilégie durablement l’autre œil. [1] Le traitement n’est pas un acte unique et nécessite souvent des examens répétés pour suivre la réfraction, la fixation de chaque œil et l’évolution de la déviation. [1]

Dans l’ésotropie accommodative associée à une hypermétropie, la correction optique constitue le traitement de première intention. [1] [3] Certaines formes présentant une différence marquée entre la vision de près et celle de loin peuvent conduire à discuter des verres comportant une correction additionnelle pour la vision rapprochée. [1] [3] Les études disponibles ne montrent toutefois pas que les verres bifocaux améliorent systématiquement la vision stéréoscopique par rapport aux verres unifocaux dans les formes accommodatives avec rapport accommodation-convergence élevé. [3] Lorsqu’une amblyopie est présente, sa prise en charge peut associer la correction optique et une occlusion de l’œil dominant décidée et surveillée par l’équipe soignante. [1] [3] Des exercices orthoptiques peuvent être proposés dans certaines formes accommodatives afin de travailler la fusion des images. [1]

Une intervention chirurgicale peut être discutée lorsque l’alignement reste insuffisant malgré la correction optique ou dans certaines formes, notamment infantiles ou non accommodatives. [1] [3] Le choix et le calendrier de l’opération dépendent du sous-type, de l’angle de déviation, de l’amblyopie éventuelle et des anomalies oculomotrices associées. [1] La toxine botulinique est une autre option étudiée pour certaines ésotropies infantiles ou acquises, mais son indication ne peut pas être généralisée à toutes les formes. [1] [2] [3] Dans l’ésotropie aiguë acquise concomitante, les comparaisons entre toxine botulinique et chirurgie restent incertaines en raison de l’hétérogénéité des études et du faible nombre de données à long terme. [2] Les résultats observés dans les études pédiatriques varient selon le sous-type d’ésotropie, la technique employée et la définition retenue pour juger le succès. [3]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

L’évolution est généralement favorable lorsque la forme d’ésotropie est correctement identifiée, que le traitement est adapté et que le suivi est respecté. [1] Une déviation initialement intermittente peut cependant devenir constante au cours du temps. [1] Chez l’enfant, une ésotropie peut compromettre la vision binoculaire et favoriser une amblyopie si un œil est durablement moins utilisé. [1] [3] Les conséquences esthétiques peuvent aussi affecter la confiance en soi et la vie sociale. [1] Après une chirurgie, une déviation résiduelle ou une déviation secondaire vers l’extérieur peut persister, et une nouvelle intervention est parfois nécessaire. [1] La chirurgie expose également à des complications telles qu’une infection, une réaction aux sutures ou des complications liées à l’anesthésie générale. [1]

Pourquoi le suivi est-il important ?

Le suivi sert à vérifier régulièrement la vision de chaque œil, l’efficacité de la correction optique et la stabilité de l’alignement. [1] Il permet aussi de repérer une préférence de fixation, une amblyopie ou une correction insuffisante ou excessive de la déviation. [1] L’implication des parents ou des aidants est particulièrement importante pour l’utilisation régulière des lunettes, le traitement de l’amblyopie et la présence aux consultations. [1] Les sources disponibles insistent sur une évaluation et une intervention en temps utile, mais ne permettent pas de définir ici les signes imposant un recours immédiat ni le délai de consultation applicable en France. [1]