Exotropie : signes, diagnostic, évolution et traitements

L’exotropie est un strabisme dans lequel un œil, ou alternativement les deux yeux, dévie vers l’extérieur, à l’opposé du nez. [2] Cette déviation peut être intermittente, avec des périodes d’alignement normal, ou constante. [2] L’exotropie ne correspond donc pas à une seule situation : elle peut être congénitale ou acquise, liée à un trouble de la vision d’un œil, survenir après la correction d’un autre strabisme ou être associée à une limitation des mouvements oculaires. [2]

Quelles sont les principales formes d’exotropie ?

L’exotropie intermittente est la forme la plus fréquente et apparaît souvent pendant l’enfance. [1] [2] Dans cette forme, les yeux sont alignés une partie du temps, puis l’un d’eux dévie spontanément vers l’extérieur, notamment en cas de fatigue, de maladie, d’inattention ou lorsque la personne regarde au loin. [1] [2] L’exotropie constante se distingue par une déviation présente en permanence, alors que l’exophorie est une tendance à la déviation qui devient surtout visible lorsque la fusion entre les images des deux yeux est interrompue pendant l’examen. [1] [2]

Une exotropie est dite concomitante lorsque l’importance de la déviation reste comparable dans les différentes directions du regard. [2] Elle est dite incomitante lorsque la déviation varie selon la direction du regard, souvent avec une limitation des mouvements oculaires d’origine paralytique ou restrictive. [2] L’exotropie sensorielle peut apparaître lorsque la vision d’un œil est mauvaise, par exemple en présence d’une différence importante de réfraction entre les yeux, d’une opacité oculaire ou d’une atteinte de la rétine ou du nerf optique. [2] L’exotropie consécutive correspond notamment à une déviation vers l’extérieur apparue après une correction chirurgicale excessive d’une ésotropie, c’est-à-dire d’un strabisme dirigé vers l’intérieur. [2]

Quels signes peuvent faire évoquer une exotropie ?

Le signe le plus visible est le déplacement d’un œil vers l’extérieur, parfois seulement remarqué par les parents ou l’entourage. [2] Dans l’exotropie intermittente, cette déviation peut être plus facile à observer lorsque l’enfant ou l’adulte est fatigué, somnolent, malade, distrait ou regarde au loin. [1] [2] Fermer ou plisser un œil en pleine lumière est également un signe fréquent de la forme intermittente. [1] [2] Ce comportement peut aider à supprimer une vision double transitoire lorsque l’alignement des yeux se rompt. [1] [2]

Certaines personnes rapportent une vision double intermittente, une vision floue, une fatigue oculaire ou des maux de tête, notamment après une lecture prolongée. [1] [2] D’autres éprouvent des difficultés à maintenir leur attention visuelle pendant la lecture ou une tâche soutenue. [1] Un enfant peut toutefois ne signaler aucune gêne, car son cerveau peut supprimer l’image provenant de l’œil dévié afin d’éviter la vision double. [1] [2] L’absence de plainte n’exclut donc pas une exotropie ni une altération progressive de la vision binoculaire. [1] [2]

Pourquoi une exotropie apparaît-elle ?

Les causes et mécanismes de l’exotropie varient selon sa forme. [2] Dans l’exotropie intermittente, l’alignement dépend d’un équilibre entre les forces qui tendent à écarter les axes visuels et la convergence fusionnelle, qui permet aux deux yeux de rester dirigés vers la même cible. [1] Lorsque le contrôle de la fusion diminue, par exemple avec la fatigue ou l’inattention, un œil peut dériver temporairement vers l’extérieur. [1] Les troubles de la réfraction et les différences de netteté entre les images reçues par les deux yeux peuvent aussi gêner la fusion et favoriser une exodéviation. [1]

Une mauvaise vision d’un œil peut entraîner une exotropie sensorielle, tandis qu’un traumatisme, une atteinte neurologique, une maladie thyroïdienne oculaire ou une myasthénie peuvent être associés à certaines formes acquises ou incomitantes. [1] [2] Une prédisposition familiale est également décrite, mais l’exotropie reste un trouble multifactoriel qui ne s’explique pas par une cause unique. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique et orthoptique détaillé plutôt que sur la seule observation d’une photographie ou d’un épisode rapporté par l’entourage. [1] [2] Le professionnel recherche notamment l’âge d’apparition, le caractère intermittent ou constant, la fréquence de la déviation et les circonstances qui la rendent visible. [2] Il vérifie aussi l’acuité visuelle de chaque œil et recherche un trouble de la réfraction, une différence de correction entre les yeux ou une amblyopie. [2]

Les tests de couverture permettent d’interrompre momentanément la fusion et de révéler ou mesurer la déviation. [2] La mesure est réalisée à différentes distances et dans plusieurs directions du regard afin de déterminer l’importance de l’exotropie et de rechercher une variation selon la position des yeux. [1] [2] L’examen évalue également la capacité à reprendre l’alignement après la rupture de la fusion, la vision binoculaire et la stéréoscopie, c’est-à-dire la perception fine du relief. [1] [2] Ces résultats servent à distinguer les sous-types d’exotropie et à apprécier le degré de contrôle avant de choisir une surveillance ou un traitement. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge dépend du type d’exotropie, de sa fréquence, de son contrôle, de la vision de chaque œil, de la fonction binoculaire, de l’âge et de la gêne fonctionnelle ou psychosociale. [1] [2] Une simple observation peut être proposée dans certains cas intermittents bien contrôlés, à condition que l’évolution soit surveillée. [1] La correction optique d’une myopie, d’une hypermétropie, d’un astigmatisme ou d’une différence de réfraction entre les yeux peut améliorer la qualité des images et faciliter la fusion. [1] [2] Dans des situations sélectionnées, des exercices orthoptiques, une occlusion ou des prismes peuvent être utilisés pour travailler le contrôle de la fusion, limiter la suppression d’un œil ou restaurer temporairement une vision binoculaire unique. [1] [2]

Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque le contrôle se détériore, que la déviation devient fréquente ou constante, que la vision binoculaire diminue ou que les mesures non chirurgicales ne suffisent pas. [1] [2] La chirurgie agit sur certains muscles qui déplacent les yeux afin d’améliorer leur alignement, et le choix de la technique dépend du type et de l’importance de la déviation. [1] [2] Une récidive, une correction insuffisante ou excessive et une vision double peuvent survenir après une chirurgie du strabisme, ce qui justifie un suivi postopératoire. [1] [2]

Comment l’exotropie peut-elle évoluer ?

L’évolution de l’exotropie intermittente est variable et une aggravation n’est pas inévitable. [1] Certaines formes restent stables ou s’améliorent, tandis que d’autres deviennent plus fréquentes et peuvent évoluer vers une exotropie constante. [1] Lorsque la déviation se répète, le cerveau peut supprimer de plus en plus souvent l’image de l’œil dévié, ce qui risque d’affaiblir la fusion et la perception du relief. [1] Selon la forme et l’âge d’apparition, une amblyopie, c’est-à-dire un développement visuel insuffisant d’un œil, peut également être associée à l’exotropie. [2]

Quand demander un avis médical ?

Toute déviation d’un œil vers l’extérieur, qu’elle soit présente depuis l’enfance ou acquise, mérite une évaluation ophtalmologique afin d’en préciser le type et la cause. [2] Un avis est également indiqué si l’œil dévie plus souvent, si la déviation devient constante, si une vision double apparaît ou si la lecture s’accompagne d’une fatigue visuelle persistante. [1] [2] Chez l’enfant, une fermeture répétée d’un œil en pleine lumière ou une déviation remarquée par l’entourage justifie aussi un examen, même en l’absence de plainte. [1] [2]

Le repérage et la prise en charge en temps utile visent à préserver autant que possible la vision binoculaire et la perception du relief. [2] Le suivi permet de comparer dans le temps l’alignement, le contrôle de la déviation, la vision de chaque œil et la stéréoscopie. [1] [2]