Spondyloarthrite axiale non radiographique : symptômes, diagnostic et principes de prise en charge

La spondyloarthrite axiale non radiographique est une forme de spondyloarthrite axiale dans laquelle les radiographies standards ne montrent pas de sacro-iliite radiographique certaine. [3] Le terme « non radiographique » ne signifie donc ni que les symptômes sont imaginaires, ni que tous les examens d’imagerie sont normaux. [3] [4] Le diagnostic est parfois difficile et repose sur la concordance entre les manifestations cliniques, les examens biologiques, l’imagerie et l’exclusion d’autres causes possibles. [3]

Que signifie exactement « non radiographique » ?

La spondyloarthrite axiale désigne une maladie inflammatoire qui atteint principalement le squelette axial, notamment les articulations sacro-iliaques situées entre le bassin et le bas de la colonne vertébrale. [3] Dans la forme non radiographique, les lésions structurales requises pour parler de forme radiographique ne sont pas visibles de façon certaine sur les radiographies des articulations sacro-iliaques. [3] [4] Une IRM peut néanmoins mettre en évidence une inflammation active, notamment un œdème de la moelle osseuse compatible avec une sacro-iliite. [3] La forme non radiographique et la forme radiographique, aussi appelée spondylarthrite ankylosante, appartiennent au même spectre de maladie mais ne doivent pas être confondues. [3] [4] Les personnes atteintes de la forme radiographique présentent en moyenne une maladie plus ancienne, davantage de lésions visibles et une mobilité rachidienne plus réduite. [3]

Quels symptômes peuvent faire évoquer cette maladie ?

La manifestation centrale est souvent une douleur chronique du dos ayant des caractéristiques inflammatoires plutôt que mécaniques. [3] [4] Une douleur du dos, même persistante, ne permet toutefois pas à elle seule de diagnostiquer une spondyloarthrite axiale non radiographique. [3] Une atteinte périphérique peut se manifester par une arthrite, une enthésite au point d’insertion d’un tendon ou d’un ligament, ou un gonflement diffus d’un doigt ou d’un orteil appelé dactylite. [3] [4] Des manifestations situées en dehors des articulations sont également possibles, notamment une uvéite antérieure, un psoriasis ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. [3] [4] Ces manifestations peuvent orienter l’évaluation médicale, mais aucune d’entre elles ne confirme isolément le diagnostic. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation recherche un ensemble cohérent d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques plutôt qu’un test unique. [3] Les articulations sacro-iliaques occupent une place centrale dans l’imagerie diagnostique, car elles sont atteintes chez la plupart des patients concernés. [3] La radiographie conventionnelle des articulations sacro-iliaques constitue généralement le premier examen d’imagerie destiné à rechercher leur atteinte. [3] Lorsque les radiographies sont normales ou difficiles à interpréter malgré une suspicion clinique, une IRM des articulations sacro-iliaques peut être réalisée. [3] L’IRM peut détecter une inflammation avant l’apparition de lésions structurales visibles sur une radiographie standard. [3]

Un signal inflammatoire à l’IRM ne suffit cependant pas à identifier la maladie avec certitude. [3] Des anomalies ressemblant à un œdème de la moelle osseuse ont aussi été observées chez des personnes ayant une douleur dorsale non spécifique, après un accouchement, chez des militaires, des coureurs, des sportifs et même dans la population générale. [3] L’interprétation doit donc tenir compte de la localisation et de l’aspect des lésions, du contexte clinique et de l’expérience du lecteur. [3] La lecture des radiographies sacro-iliaques est elle-même délicate, avec des désaccords possibles entre lecteurs, y compris expérimentés. [3]

Quelles autres causes doivent être distinguées ?

Plusieurs affections mécaniques ou dégénératives peuvent provoquer une douleur chronique et produire des images ressemblant à une sacro-iliite. [3] Les diagnostics différentiels décrits comprennent notamment l’ostéite condensante iliaque, l’arthrose des articulations sacro-iliaques et certaines articulations sacro-iliaques accessoires. [3] Une fracture de fatigue du sacrum peut également entraîner une douleur prolongée et un œdème osseux visible à l’IRM. [3] Une sacro-iliite infectieuse est moins fréquente, mais son identification est importante car un retard diagnostique peut provoquer des lésions articulaires irréversibles. [3] Cette diversité explique pourquoi une image anormale doit être confrontée aux symptômes et aux autres résultats médicaux. [3]

La maladie évolue-t-elle toujours vers une forme radiographique ?

La qualification de forme non radiographique ne signifie pas nécessairement qu’il s’agit d’une maladie légère. [4] Le retentissement sur les symptômes, le travail et les capacités fonctionnelles peut être comparable à celui de la spondylarthrite ankylosante. [4] Lorsque l’activité inflammatoire n’est pas contrôlée, certains patients peuvent développer progressivement des lésions structurales et une ankylose osseuse. [4] Cette progression n’est pas présentée comme inévitable par les données disponibles. [3] [4]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Le traitement vise à réduire l’activité inflammatoire, la douleur et le retentissement fonctionnel de la maladie. [4] Les options médicamenteuses étudiées dans la spondyloarthrite axiale non radiographique comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens et certains traitements biologiques de fond. [4] Les recommandations internationales rapportées par la revue envisagent un traitement biologique lorsque la maladie reste active malgré les anti-inflammatoires, ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou mal tolérés. [4] Dans ce contexte, la présence de signes objectifs d’inflammation, comme une protéine C-réactive élevée ou une sacro-iliite à l’IRM, intervient dans la décision thérapeutique. [4] Les essais disponibles n’ont pas directement comparé entre eux les différents traitements biologiques inclus dans la revue, ce qui limite les conclusions sur leur efficacité relative. [4] Le choix d’un traitement ne peut donc pas être déduit d’un classement général et doit être discuté en fonction de la situation clinique individuelle. [4]

En France, la Haute Autorité de santé a réévalué les inhibiteurs de Janus kinases à la suite d’une réévaluation du PRAC ayant mis en évidence un risque accru d’événements cardiovasculaires majeurs, de thrombo-embolie veineuse, d’infections graves, de tumeurs malignes et de mortalité. [1] Pour les populations à risque définies par le PRAC, la HAS a recommandé de n’utiliser ces médicaments qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée. [1]

Quand des symptômes oculaires nécessitent-ils une consultation urgente ?

L’uvéite antérieure fait partie des manifestations extra-articulaires possibles de la spondyloarthrite axiale non radiographique. [3] Une douleur oculaire, une forte rougeur de l’œil, une sensibilité à la lumière ou une modification de la vision doivent conduire à demander rapidement une évaluation médicale. [2] Une perte de la vision nécessite un recours immédiat aux urgences. [2] Un traitement précoce de l’uvéite est important pour limiter le risque de complications durables, notamment la perte de vision. [2]