Spasme coronaire : symptômes, diagnostic et prise en charge

Un spasme coronaire est une contraction anormale et transitoire d’une artère qui apporte du sang au muscle cardiaque. [2] [3] Cette contraction peut réduire fortement ou interrompre momentanément la circulation dans l’artère et provoquer une ischémie du cœur. [2] [3] Lorsque le spasme provoque des crises d’angine de poitrine, on parle notamment d’angor vasospastique, aussi appelé angor de Prinzmetal ou angor variant. [2] [3] Le spasme coronaire peut survenir avec ou sans rétrécissement athéroscléreux des artères coronaires et ne doit donc pas être confondu avec une obstruction permanente par une plaque. [2] [3]

Quelles parties de la circulation coronaire peuvent être touchées ?

Le spasme peut atteindre une artère coronaire visible à la coronarographie, appelée artère épicardique, ou les très petits vaisseaux de la microcirculation. [2] [3] Un spasme épicardique peut être limité à une zone précise ou s’étendre de manière diffuse le long d’une artère. [2] [3] Le spasme microvasculaire provoque des symptômes et des signes d’ischémie sans rétrécissement important des grosses artères lors du test. [2] Distinguer ces formes est important, car leur diagnostic et l’adaptation de leur traitement ne reposent pas exactement sur les mêmes constatations. [2] [4]

Comment se manifeste un spasme coronaire ?

Le spasme coronaire se manifeste le plus souvent par une douleur ou une oppression thoracique de type angineux. [2] [3] Les crises peuvent apparaître au repos, notamment pendant la nuit ou tôt le matin, mais elles peuvent aussi survenir à l’effort. [2] [3] La douleur peut être accompagnée de sueurs, de nausées, de vomissements ou d’une perte de connaissance. [2] Le spasme peut aussi s’associer à un rythme cardiaque trop rapide, trop lent ou irrégulier. [2] Ces symptômes ne permettent pas de reconnaître soi-même un spasme, car d’autres maladies cardiaques, vasculaires ou pulmonaires peuvent provoquer une douleur thoracique semblable. [1] [2]

Toute douleur thoracique nécessite un avis médical, même si elle disparaît. [1] Lorsque plusieurs signes inquiétants sont associés, notamment une douleur brutale et intense qui serre la poitrine, une douleur persistant plus de cinq minutes au repos, un essoufflement, des sueurs, des nausées, des lèvres bleues, un malaise ou une perte de connaissance, il peut s’agir d’une urgence vitale. [1] Dans cette situation, il faut appeler immédiatement le 15 ou le 112 et ne pas attendre de savoir si la cause est un spasme coronaire. [1]

Facteurs favorisants et mécanismes possibles

Le spasme résulte d’une réaction excessive de la paroi artérielle, avec une contraction anormale de ses cellules musculaires et parfois un dysfonctionnement de l’endothélium qui tapisse le vaisseau. [2] [3] Une inflammation de faible intensité, un stress oxydatif et des perturbations du système nerveux autonome font partie des mécanismes associés étudiés. [2] [3] Le tabagisme est un facteur de risque particulièrement reconnu du spasme coronaire. [2] [3] [4] Une crise peut être favorisée chez certaines personnes par un stress physique ou émotionnel, l’alcool, l’hyperventilation ou l’exposition au froid. [2] [3] La cocaïne, certains psychostimulants, des substances vasoconstrictrices et quelques médicaments, dont le fluorouracile, peuvent également déclencher un spasme. [2] [3] Des migraines ou un phénomène de Raynaud peuvent parfois être associés au spasme coronaire, sans constituer à eux seuls une preuve du diagnostic. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’ensemble formé par les symptômes, la mise en évidence d’une ischémie pendant une crise et la démonstration du spasme coronaire. [2] Un électrocardiogramme réalisé pendant les symptômes peut montrer des modifications transitoires compatibles avec une ischémie. [2] [3] L’absence de modification typique sur un électrocardiogramme effectué en dehors d’une crise ne suffit pas à exclure un spasme, car le phénomène est intermittent. [2] La coronarographie recherche notamment un rétrécissement fixe des artères, mais une image normale ou presque normale n’élimine pas un trouble vasomoteur. [2] [4] Chez des patients sélectionnés, un test invasif de provocation peut être réalisé pendant une coronarographie afin de reproduire et d’observer le spasme. [2] [4] L’acétylcholine administrée dans une artère coronaire est l’agent de provocation le plus couramment décrit dans ces tests spécialisés. [2] [4] Le test recherche simultanément la reproduction de la douleur, des modifications ischémiques de l’électrocardiogramme et une forte contraction transitoire de l’artère. [2] Si les symptômes et les modifications électriques apparaissent sans contraction visible d’une grosse artère, un spasme microvasculaire peut être retenu. [2] Le test de provocation comporte des risques, dont des troubles du rythme, une baisse de la tension artérielle ou un ralentissement cardiaque, ce qui justifie sa réalisation dans un environnement spécialisé avec surveillance continue. [2] [3] Les protocoles et les critères utilisés varient encore entre les études et les centres, ce qui peut influencer les résultats. [2] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à soulager les crises, prévenir leur récidive et réduire le risque de complications cardiaques. [2] [3] L’arrêt du tabac et l’évitement de substances favorisant la vasoconstriction, notamment la cocaïne et les sympathomimétiques, occupent une place importante. [2] Les inhibiteurs calciques constituent le traitement médicamenteux de première intention le plus couramment décrit pour l’angor vasospastique. [2] [3] Les dérivés nitrés à action rapide peuvent soulager une crise lorsqu’ils ont été prescrits à la personne concernée. [2] [3] Des nitrés à action prolongée peuvent être ajoutés lorsque les symptômes persistent malgré le traitement principal. [2] [3] L’utilisation prolongée des nitrés peut toutefois entraîner une tolérance et a été associée, dans des études observationnelles, à davantage d’événements cardiovasculaires sans que ces études prouvent que le médicament en soit la cause. [2] Les bêtabloquants sont généralement évités dans les syndromes vasospastiques clairement identifiés, car certains peuvent accentuer la vasoconstriction. [2] [3] Le choix du traitement doit être individualisé selon le type de spasme, l’existence d’une maladie coronaire obstructive ou d’un trouble microvasculaire associé, les autres maladies et la tolérance aux médicaments. [2]

Évolution et complications possibles

Le spasme coronaire peut provoquer des crises stables, mais il peut aussi se manifester par un syndrome coronarien aigu ou un infarctus sans obstruction coronaire permanente. [2] [3] Les complications graves comprennent certains troubles du rythme ventriculaire, l’arrêt cardiaque et la mort subite. [2] [3] Dans les études consacrées aux personnes ayant un angor sans obstruction coronaire, les récidives de douleur sont fréquentes et peuvent altérer la qualité de vie ou conduire à de nouvelles hospitalisations. [4] Un diagnostic précis permet d’adapter la prise en charge au mécanisme identifié plutôt que de traiter de la même façon toutes les douleurs thoraciques sans obstruction visible. [2] [4]

Préparer la consultation cardiologique

En dehors d’une urgence, noter l’heure de début, la durée, la localisation, les irradiations, les circonstances de survenue et les signes associés aide le médecin à analyser une douleur thoracique. [1] Il est également utile de préciser ce qui déclenche ou soulage la douleur, sa fréquence et son évolution. [1] Ces observations facilitent l’évaluation médicale, mais elles ne remplacent ni l’examen clinique ni les examens nécessaires pour distinguer un spasme coronaire des autres causes. [1] [2]