Angor microvasculaire : symptômes, diagnostic, traitement et évolution

L’angor microvasculaire correspond à une douleur angineuse provoquée par un dysfonctionnement ou une constriction des très petits vaisseaux sanguins du cœur. [1] Il survient alors que les grosses artères coronaires visibles à l’angiographie ne présentent pas d’obstruction expliquant les symptômes. [1] Une coronarographie normale ne suffit toutefois pas, à elle seule, à établir ce diagnostic, qui repose sur plusieurs éléments concordants. [1]

Que se passe-t-il dans les petits vaisseaux du cœur ?

Les microvaisseaux coronaires participent à l’adaptation du débit sanguin du muscle cardiaque lorsque ses besoins augmentent, notamment pendant un effort ou un autre stress cardiovasculaire. [1] Chez certains patients, ces vaisseaux ne se dilatent pas normalement, ce qui réduit la réserve de flux coronaire et peut entraîner une ischémie du myocarde. [1] Chez d’autres, une constriction réflexe des petits vaisseaux situés dans le muscle cardiaque semble participer au manque d’apport sanguin. [1] Une sensibilité accrue à la douleur cardiaque peut également contribuer aux symptômes. [1]

Quels sont les signes de l’angor microvasculaire ?

La manifestation caractéristique est un angor, c’est-à-dire une douleur thoracique liée à une insuffisance temporaire de l’apport sanguin au muscle cardiaque. [1] Dans la description classique, cette douleur est soulagée par le repos ou par la nitroglycérine, également appelée trinitrine. [1] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de distinguer l’angor microvasculaire des autres causes de douleur thoracique. [1] Certains patients présentent une ischémie détectable lors d’un test d’effort, tandis que ce test ne met pas en évidence d’ischémie chez d’autres. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe des symptômes angineux, une preuve objective d’ischémie du muscle cardiaque, l’absence de maladie coronaire obstructive et la mise en évidence d’un fonctionnement anormal de la microcirculation. [1] L’ischémie peut être documentée par des modifications de l’électrocardiogramme, de la perfusion ou du mouvement de la paroi cardiaque pendant une douleur ou un test de stress. [1] L’absence d’obstruction des grosses artères coronaires peut être vérifiée par une angiographie, une mesure de la réserve de flux fractionnaire ou un coroscanner. [1] L’évaluation de la microcirculation peut notamment rechercher une réserve de flux coronaire anormale, une résistance microvasculaire accrue ou un ralentissement du flux coronaire. [1] Un test de provocation peut aussi reproduire les symptômes et des modifications électriques sans provoquer de spasme des grosses artères coronaires. [1]

Quelle différence avec l’angor vasospastique ?

L’angor microvasculaire ne doit pas être confondu avec l’angor vasospastique provoqué par un spasme d’une artère coronaire épicardique, c’est-à-dire d’une grosse artère située à la surface du cœur. [1] Cette distinction est importante puisque l’angor microvasculaire concerne principalement les petits vaisseaux situés dans le myocarde. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge repose d’abord sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. [1] Elle peut comprendre un traitement visant à réduire les lipides sanguins, le contrôle de la glycémie, l’arrêt du tabac, la perte de poids lorsqu’elle est indiquée et une activité physique adaptée. [1] Des médicaments anti-ischémiques traditionnels, notamment certains bêta-bloquants et inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, soulagent les symptômes chez de nombreux patients. [1] Le soulagement n’est cependant pas garanti chez chaque patient, ce qui justifie une prise en charge adaptée au mécanisme identifié et à la réponse clinique. [1]

Quelle est l’évolution de l’angor microvasculaire ?

Le pronostic est généralement meilleur que celui des patients atteints d’une maladie coronaire obstructive démontrée. [1] Les symptômes d’ischémie peuvent néanmoins récidiver pendant plusieurs années. [1] Les personnes atteintes semblent également présenter un risque d’événements cardiovasculaires majeurs plus élevé que la population générale. [1] L’absence d’obstruction visible des grosses artères coronaires ne signifie donc pas que les symptômes sont sans conséquence ou qu’ils ne nécessitent aucune prise en charge. [1]