Ischémie myocardique : symptômes, diagnostic, traitements et urgence

L’ischémie myocardique correspond à une diminution de l’apport de sang oxygéné au myocarde, le muscle qui assure les contractions du cœur. [5] Elle peut provoquer une douleur ou une oppression appelée angine de poitrine, mais elle peut aussi rester silencieuse et n’être détectée que par des examens. [3] [5] L’angine de poitrine est donc une manifestation possible de l’ischémie, tandis que l’infarctus du myocarde correspond à une urgence au cours de laquelle une ou plusieurs artères coronaires sont obstruées et des lésions cardiaques peuvent se constituer. [2] [3] Une douleur thoracique ne permet pas à elle seule d’identifier sa cause, car des maladies cardiaques, vasculaires, pulmonaires, digestives ou musculosquelettiques peuvent produire des symptômes voisins. [1] [5]

Quels symptômes peuvent révéler une ischémie myocardique ?

La manifestation la plus classique est une douleur, une pression ou un serrement pouvant être ressenti dans la poitrine, le cou, les épaules, la mâchoire ou les bras. [3] Cette gêne peut s’accompagner d’essoufflement, de nausées, de vertiges ou de sueurs. [3] Les épisodes d’angine sont souvent déclenchés par l’effort, le stress, une émotion ou le froid, même si aucun facteur déclenchant n’est parfois retrouvé. [3] Une ischémie silencieuse ne provoque ni douleur thoracique ni autre symptôme perceptible et nécessite une preuve objective obtenue par des examens. [5] Les personnes âgées, les personnes diabétiques et celles ayant déjà eu un infarctus ou une revascularisation sont davantage susceptibles de présenter une ischémie silencieuse. [5]

Quand appeler immédiatement les secours ?

En France, appelez immédiatement le 15 ou le 112 devant une douleur thoracique brutale et intense qui serre la poitrine, dure plus de cinq minutes, ne disparaît pas au repos ou diffuse vers la mâchoire, les bras, le dos, le cou ou l’abdomen. [1] [2] Cet appel est également nécessaire si la douleur s’accompagne notamment d’un essoufflement, de sueurs, de nausées, d’un malaise, d’une faiblesse inhabituelle, de palpitations, de troubles de la conscience ou d’une perte de connaissance. [1] [2] Un infarctus peut survenir sans douleur, en particulier chez les femmes, les personnes âgées et les personnes diabétiques, et se manifester par un essoufflement soudain, un malaise, une fatigue inexpliquée ou une sensation inhabituelle dans un bras. [2] Devant une situation évocatrice mais incertaine, il faut aussi appeler le 15 ou le 112 plutôt que d’attendre l’évolution des symptômes. [2]

Si la personne perd connaissance, ne réagit pas et ne respire pas ou respire de façon très irrégulière, appelez le 15 et commencez un massage cardiaque jusqu’à l’arrivée des secours. [2] Si un défibrillateur est disponible et qu’une autre personne peut le chercher, utilisez-le en suivant les instructions de l’appareil. [2]

Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?

L’ischémie est souvent liée à une maladie coronarienne dans laquelle les artères apportant le sang au cœur sont rétrécies ou obstruées par des dépôts graisseux. [3] [5] Elle peut aussi être associée à un resserrement anormal des vaisseaux coronaires, notamment dans l’angine vasospastique ou microvasculaire. [3] Un déséquilibre entre les besoins du muscle cardiaque en oxygène et l’apport disponible constitue également un mécanisme possible. [5] Le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’excès de cholestérol, le diabète, le surpoids ou l’obésité et les antécédents familiaux de maladie cardiaque font partie des facteurs associés au risque coronarien. [3] [5]

Comment l’ischémie myocardique est-elle recherchée ?

L’évaluation tient compte des symptômes, de leur déclenchement, de leur durée, de leur évolution, des maladies associées et des facteurs de risque cardiovasculaire. [1] [5] Selon la situation, les examens peuvent comprendre un électrocardiogramme, des analyses sanguines et des examens d’imagerie ou d’effort destinés à rechercher une anomalie électrique, un trouble de contraction ou un défaut de perfusion du cœur. [2] [3] [5] Pour une ischémie silencieuse, une preuve objective peut notamment reposer sur des modifications de l’électrocardiogramme pendant un enregistrement ambulatoire ou une épreuve d’effort, une anomalie de contraction à l’échographie de stress ou un défaut de perfusion à la scintigraphie. [5] En cas de suspicion d’infarctus, l’électrocardiogramme doit être effectué rapidement et peut être renouvelé s’il est normal à distance de la douleur ou si les symptômes récidivent. [2] La troponine sanguine peut augmenter lors d’un infarctus, mais son élévation existe aussi dans d’autres problèmes cardiaques et doit être interprétée avec les symptômes et les autres examens. [2] Une coronarographie, qui visualise les artères coronaires, peut être réalisée rapidement lorsque le diagnostic reste incertain ou pour déterminer si une revascularisation est adaptée. [2] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à contrôler les symptômes, à améliorer le débit sanguin vers le cœur et à réduire le risque de nouveaux événements cardiovasculaires. [4] [5] Elle peut associer des changements du mode de vie, des médicaments et, dans certaines situations, une angioplastie coronaire ou un pontage. [4] [5] L’arrêt du tabac, une alimentation équilibrée, le maintien d’un poids adapté et une activité physique compatible avec l’état cardiaque participent à la réduction du risque cardiovasculaire. [3] [4] [5] Les médicaments peuvent notamment servir à soulager une crise d’angine, prévenir de nouveaux épisodes, abaisser la pression artérielle ou le cholestérol et limiter la formation de caillots. [3] [4] Un médicament cardiaque ne doit pas être arrêté brutalement sans avis médical, car cela peut aggraver les symptômes. [4] L’aspirine ne doit pas être commencée de sa propre initiative pour prévenir un infarctus en l’absence de maladie coronarienne diagnostiquée ou de recommandation médicale. [4]

L’angioplastie consiste à ouvrir une artère rétrécie, généralement avec la mise en place d’un stent, tandis que le pontage crée un trajet permettant au sang de contourner une zone rétrécie ou obstruée. [4] La découverte d’une ischémie silencieuse ne suffit pas à elle seule à décider une revascularisation, car cette décision tient également compte de l’étendue de l’ischémie et des autres caractéristiques de risque. [5]

Pourquoi le suivi médical reste-t-il important ?

L’absence de douleur ne signifie pas qu’une ischémie objectivement documentée est sans conséquence. [5] L’ischémie silencieuse documentée est associée à un risque accru de nouveaux événements coronariens, d’événements cardiovasculaires défavorables et de mortalité. [5] Le suivi sert à contrôler les facteurs de risque, à adapter les traitements et à réévaluer la situation si des symptômes apparaissent ou se modifient. [3] [4] [5]