Resténose coronaire après angioplastie : signes, évaluation et traitements

La resténose coronaire correspond à un nouveau rétrécissement au niveau d’une artère coronaire précédemment traitée par angioplastie, notamment à l’intérieur d’un stent. [1] La Haute Autorité de santé définit la resténose intrastent clinique par la réapparition de symptômes d’ischémie conduisant à une nouvelle revascularisation de l’artère. [1] Un stent réduit le risque de nouveau rétrécissement, mais ne le supprime pas totalement, car la réaction cicatricielle peut continuer à progresser après son implantation. [1]

Pourquoi une artère peut-elle se rétrécir de nouveau ?

L’angioplastie consiste à amener un ballonnet jusqu’à une lésion coronaire, puis à le gonfler pour rouvrir l’artère ; la procédure est habituellement complétée par la pose d’un stent destiné à maintenir son ouverture. [1] Après ce geste, la resténose peut résulter du retour élastique de la paroi artérielle et d’une prolifération cicatricielle de tissu à l’intérieur du vaisseau, appelée prolifération néo-intimale. [1] Les stents actifs libèrent localement une substance antiproliférative afin de limiter ce processus. [1]

La resténose doit être distinguée de l’athérosclérose qui a souvent provoqué le rétrécissement initial : celle-ci est liée à des plaques d’athérome constituées notamment de lipides, de cellules vasculaires et de cellules immunitaires inflammatoires. [2] Elle doit aussi être distinguée de la thrombose de stent, qui correspond à la formation d’un caillot sur des parties du stent mal apposées ou insuffisamment recouvertes par la paroi interne du vaisseau. [1] La thrombose de stent est décrite comme une complication rare mais grave pouvant provoquer un infarctus ou un décès. [1]

Quels symptômes peuvent faire suspecter une récidive d’ischémie ?

Une resténose intrastent devient cliniquement importante lorsqu’elle s’accompagne de la réapparition de symptômes liés à un apport insuffisant de sang au muscle cardiaque. [1] L’angine de poitrine peut se manifester par une douleur, une pression ou un serrement soudain dans la poitrine, parfois ressentis dans le cou, les épaules, la mâchoire ou les bras. [3] La douleur peut s’accompagner d’essoufflement, de sueurs, de nausées ou de vertiges, et être déclenchée par l’effort, le stress, une émotion ou le froid. [3] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules d’identifier une resténose, car des symptômes d’ischémie peuvent aussi avoir d’autres causes coronaires. [1] [3]

Quand faut-il demander une aide médicale immédiate ?

Une douleur ou une gêne thoracique soudaine qui ne disparaît pas, en particulier si elle irradie vers un bras, le cou, la mâchoire, l’épaule, le dos ou le ventre, impose d’appeler immédiatement une ambulance pour une prise en charge hospitalière. [3] La même action immédiate est nécessaire si la douleur thoracique s’accompagne de sueurs, de nausées, d’un étourdissement ou d’un essoufflement, car il peut s’agir d’un infarctus. [3] Une personne déjà traitée pour un angor doit également appeler une ambulance si la douleur ne cesse pas après quelques minutes de repos ou après avoir utilisé son traitement de crise conformément aux consignes médicales reçues. [3] Dans ces situations, il ne faut pas conduire soi-même jusqu’au service d’urgence. [3]

Comment les symptômes sont-ils évalués ?

Devant des symptômes évoquant une ischémie, l’évaluation peut comprendre un interrogatoire sur les manifestations et les antécédents, un examen clinique, des analyses sanguines, un électrocardiogramme et des examens d’imagerie. [2] [3] La coronarographie permet de localiser les rétrécissements coronaires et constitue la phase diagnostique précédant une angioplastie. [1] Le choix des examens dépend du caractère stable ou aigu des symptômes et de l’évaluation du risque cardiovasculaire. [1]

Quels sont les principes du traitement d’une resténose intrastent ?

Lorsque la resténose intrastent provoque une ischémie nécessitant une nouvelle revascularisation, la stratégie est choisie selon l’anatomie coronaire, la complexité des lésions et les interventions déjà réalisées. [1] Pour une première resténose dans un stent, l’évaluation française disponible retient notamment le recours à un ballon coronaire libérant un principe actif ou l’implantation d’un stent actif au niveau de la lésion. [1] En cas de resténoses répétées, toutes les possibilités de revascularisation doivent être examinées. [1] Le pontage doit notamment être privilégié lorsque la resténose est diffuse avec un lit artériel en aval très étendu ou lorsqu’elle est associée à des lésions complexes. [1]

Pourquoi le traitement antiagrégant ne doit-il pas être modifié seul ?

La pose d’un stent est associée à un traitement antiagrégant plaquettaire destiné à limiter le risque de thrombose, mais ce traitement augmente aussi le risque de saignement chez certains patients. [1] L’interruption même temporaire des antiagrégants expose à un risque accru d’événement vasculaire et nécessite une évaluation du rapport entre risque thrombotique et risque hémorragique ainsi qu’une décision sur la date de reprise. [1] En particulier avant une opération, toute décision d’arrêter ou de maintenir ces médicaments doit être discutée par l’équipe médicale plutôt que prise par le patient seul. [1]

Réduire le risque cardiovasculaire après une angioplastie

La prise en charge après un événement coronaire comprend une prévention secondaire associant des mesures d’hygiène de vie et des traitements destinés à améliorer le pronostic. [1] [2] Les facteurs cardiovasculaires modifiables comprennent notamment le tabagisme, l’hypertension artérielle, un cholestérol LDL élevé, le diabète, le surpoids, la sédentarité et une alimentation inadaptée. [2] La correction durable de ces facteurs vise à limiter de nouvelles complications de l’athérosclérose, sans garantir à elle seule l’absence de resténose au niveau du stent. [1] [2]