Sarcome du stroma endométrial : signes, diagnostic, traitements et évolution

Le sarcome du stroma endométrial est un cancer rare de l’utérus dont les caractéristiques biologiques, l’évolution et la réponse aux traitements varient selon le sous-type. [2] Il existe notamment des sarcomes du stroma endométrial de bas grade et de haut grade, qui ne doivent pas être confondus car leur comportement et leur prise en charge diffèrent sensiblement. [2] Les symptômes et les images radiologiques ne sont pas suffisamment spécifiques pour confirmer seuls la maladie, qui peut notamment ressembler à un fibrome utérin. [1] [2] Le diagnostic repose sur l’analyse du tissu tumoral, souvent complétée par des examens immunohistochimiques et moléculaires afin de préciser le sous-type. [2]

Quels sont les différents types de sarcome du stroma endométrial ?

Le sarcome du stroma endométrial de bas grade est la forme la plus fréquente. [2] Ses cellules ressemblent au stroma de l’endomètre en phase proliférative et présentent une croissance infiltrante, avec ou sans invasion des vaisseaux lymphatiques ou sanguins. [2] Cette forme exprime souvent les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, ce qui explique la place possible des traitements hormonaux. [2]

Le sarcome du stroma endométrial de haut grade est moins fréquent et présente généralement un comportement plus agressif. [2] Il rassemble plusieurs sous-types définis par l’aspect des cellules, l’immunohistochimie et certaines anomalies moléculaires, notamment des fusions impliquant YWHAE ou des altérations de BCOR. [2] Ces distinctions ne sont pas seulement descriptives, car elles contribuent à préciser le pronostic et à orienter les options thérapeutiques. [2]

Quels signes peuvent révéler la maladie ?

Les manifestations les plus couramment rapportées sont des saignements utérins anormaux, une gêne ou une douleur pelvienne et des règles douloureuses. [1] [2] Une masse utérine ou pelvienne, une sensation de pesanteur ou une masse palpable peuvent également être observées. [1] [2] Environ un quart des patientes peuvent toutefois ne présenter aucun symptôme. [2] Ces signes ne permettent pas à eux seuls de distinguer un sarcome d’une affection bénigne comme un fibrome. [1] [2]

La maladie est diagnostiquée chez des patientes d’âges très variés, même si la majorité des cas rapportés surviennent entre 40 et 55 ans. [2] Des antécédents de radiothérapie pelvienne ainsi qu’une exposition prolongée aux œstrogènes ou au tamoxifène figurent parmi les facteurs de risque rapportés dans la littérature. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’échographie peut montrer une masse irrégulière provenant de l’endomètre, mais cet aspect peut aussi évoquer une adénomyose ou un fibrome remanié. [2] L’IRM pelvienne aide à décrire la masse, son extension dans le muscle utérin et une éventuelle maladie résiduelle. [2] Un scanner est habituellement utilisé pour rechercher une extension à distance, tandis qu’une TEP-TDM peut être proposée dans certaines situations sans permettre, à elle seule, de confirmer le diagnostic. [2] Il n’existe pas de marqueur tumoral sanguin spécifique du sarcome du stroma endométrial. [2]

L’examen histologique, c’est-à-dire l’analyse d’un prélèvement de tissu au microscope, constitue la référence pour établir le diagnostic. [1] [2] Le tissu peut être obtenu par biopsie de l’endomètre sous hystéroscopie, par curetage ou, dans certaines situations spécialisées, par une biopsie guidée par l’imagerie. [2] La confirmation définitive intervient fréquemment après l’analyse de la pièce retirée lors d’une myomectomie ou d’une hystérectomie. [2] L’immunohistochimie recherche l’expression de protéines telles que CD10, les récepteurs hormonaux, la cycline D1 ou BCOR. [2] Des analyses moléculaires peuvent rechercher des fusions de gènes ou d’autres anomalies qui aident à confirmer et à classer la tumeur. [2]

Le diagnostic anatomopathologique peut être difficile et nécessiter une relecture dans un centre expert. [1] En France, le document de l’Institut Curie consacré aux sarcomes utérins situe cette expertise anatomopathologique dans le réseau RRePS et la prise en charge thérapeutique spécialisée dans le réseau NetSarc. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend notamment du grade, du stade, de l’extension de la maladie, des récepteurs hormonaux et des possibilités d’enlever complètement la tumeur. [2] La prise en charge dans un centre spécialisé est recommandée en raison de la rareté de la maladie et de la difficulté du diagnostic et des choix thérapeutiques. [1] [2] Lorsque la maladie est localisée, le traitement privilégié est une chirurgie visant à retirer complètement la tumeur avec des marges saines. [2] Cette chirurgie comprend généralement une hystérectomie totale avec retrait des trompes et des ovaires. [2] L’utérus doit être retiré intact, sans morcellement, afin de limiter le risque de dissémination de cellules tumorales. [2] La suspicion du diagnostic avant l’opération est donc importante, car elle peut modifier la technique chirurgicale. [1]

Le retrait systématique des ganglions n’est généralement pas recommandé en l’absence de ganglion suspect visible à l’imagerie ou pendant l’intervention. [2] La conservation des ovaires peut être discutée dans certaines formes localisées chez une patiente non ménopausée, mais cette décision dépend notamment du grade et doit être individualisée. [1] [2] Les approches destinées à préserver la fertilité dans le sarcome de bas grade restent associées à un risque important de récidive et nécessitent une sélection ainsi qu’un suivi particulièrement attentifs. [2] La préservation de la fertilité n’est pas recommandée pour les sarcomes de haut grade en raison de leur agressivité. [2]

Dans le sarcome de bas grade, les traitements hormonaux occupent une place importante, en particulier lorsque la maladie est avancée ou récidivante. [2] Les inhibiteurs de l’aromatase, les progestatifs et d’autres traitements agissant sur les voies hormonales peuvent être envisagés selon la situation. [2] Le tamoxifène est contre-indiqué dans cette situation en raison de ses effets de type œstrogénique sur l’endomètre, susceptibles de favoriser la progression tumorale. [2] L’intérêt d’un traitement hormonal après la chirurgie d’un sarcome de bas grade reste discuté, car les données disponibles proviennent surtout d’études rétrospectives. [2]

Dans le sarcome de haut grade avancé ou récidivant, une chimiothérapie est généralement utilisée lorsque la chirurgie complète n’est pas possible. [2] L’efficacité d’une chimiothérapie administrée après la chirurgie d’un sarcome de haut grade demeure incertaine en l’absence d’essais randomisés spécifiques. [2] La radiothérapie peut être retenue dans certaines situations pour améliorer le contrôle local, mais aucun bénéfice clair sur la survie globale n’a été établi. [2] Les immunothérapies et plusieurs traitements ciblés restent en cours d’étude et ne constituent pas des options standard pour l’ensemble des sarcomes du stroma endométrial. [2]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

Le stade au moment du diagnostic est l’un des principaux facteurs pronostiques. [2] Le sarcome de bas grade évolue souvent lentement et présente généralement un pronostic plus favorable que le sarcome de haut grade. [2] Des récidives tardives peuvent néanmoins survenir dans les formes de bas grade, y compris après une maladie initialement localisée. [2] Ces récidives touchent le plus souvent le pelvis ou l’abdomen, mais peuvent aussi concerner des sites distants comme les poumons. [2] Cette possibilité de récidive tardive justifie une surveillance prolongée après le traitement. [2]

Le sarcome de haut grade est plus agressif, se présente plus souvent à un stade avancé et peut récidiver précocement. [2] Une taille tumorale importante, un stade élevé, une activité de division cellulaire marquée et une nécrose étendue sont associés à une évolution moins favorable dans les formes de haut grade. [2] En cas de maladie avancée ou récidivante, l’objectif reste d’enlever toute la maladie visible lorsque cela est possible, ou de recourir à un traitement systémique lorsque la chirurgie complète ne peut pas être réalisée. [2]