Rupture de la rate : signes, diagnostic et prise en charge

La rupture de la rate correspond à une déchirure de la capsule ou du tissu de cet organe très vascularisé, situé dans la partie supérieure gauche de l’abdomen. [2] Elle peut provoquer un saignement dans l’abdomen, un état de choc hémorragique et, sans prise en charge rapide, engager le pronostic vital. [2] La plupart des ruptures surviennent après un traumatisme, mais une rupture non traumatique peut aussi révéler une infection, une maladie du sang, une affection infiltrant la rate ou un autre facteur favorisant. [2]

Dans quelles circonstances la rate peut-elle se rompre ?

La cause la plus fréquente est un traumatisme fermé de l’abdomen, par exemple lors d’une collision routière, d’une chute, d’un choc direct ou d’un sport avec impact. [2] [1] Une plaie pénétrante peut également léser la rate, tandis qu’une fracture des côtes inférieures gauches peut être associée à une atteinte splénique. [1] [2] Le saignement peut être immédiat ou retardé, notamment lorsqu’un hématome initialement contenu sous la capsule de la rate finit par s’étendre ou se rompre. [2]

Plus rarement, la rupture apparaît sans traumatisme important ou sans événement déclenchant identifiable. [2] Les situations associées comprennent certaines infections, des cancers ou maladies hématologiques, des affections inflammatoires ou infiltrantes, ainsi que l’utilisation d’anticoagulants ou de médicaments qui favorisent le saignement. [2] Une augmentation du volume de la rate, appelée splénomégalie, rend sa structure plus fragile et permet parfois à une force minime de provoquer une rupture. [2] [1] Une rupture peut ainsi se produire au cours d’une infection ou après un effort physiologique modeste chez une personne dont la rate est fragilisée. [2]

Quels signes doivent faire rechercher une rupture de la rate ?

Le signe le plus évocateur est une douleur dans la partie supérieure gauche de l’abdomen, parfois étendue à tout l’abdomen. [2] La douleur peut se projeter vers l’épaule gauche lorsque le sang irrite le diaphragme ou le péritoine. [2] Une sensibilité abdominale, une défense, un ventre distendu ou des signes d’irritation péritonéale peuvent être présents. [2] [1] Un saignement important peut entraîner pâleur, accélération du pouls, baisse de la pression artérielle, étourdissements, perte de connaissance ou autres signes de choc. [2]

Les premiers signes peuvent néanmoins être discrets, et certaines personnes atteintes ne présentent pas d’anomalie évidente à l’examen initial. [1] [2] L’absence de marque sur l’abdomen, de fracture de côte ou d’anomalie à la palpation n’exclut donc pas une lésion de la rate lorsque le mécanisme du traumatisme ou les symptômes sont préoccupants. [1] [2] Une douleur abdominale peut aussi provenir d’une lésion du foie, du rein, du pancréas, de l’intestin, du diaphragme ou d’un autre saignement interne, ce qui empêche de conclure sur les symptômes seuls. [1] [2]

Après un choc abdominal ou une lésion connue de la rate, une douleur abdominale qui apparaît ou s’aggrave, une douleur de l’épaule gauche, des étourdissements ou une perte de connaissance nécessitent une évaluation médicale immédiate. [2] Cette évaluation immédiate est également nécessaire devant une douleur brutale de la partie supérieure gauche de l’abdomen associée à un malaise ou à des signes de choc, même en l’absence de traumatisme connu. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation recherche le mécanisme du traumatisme, les symptômes, les maladies susceptibles de fragiliser la rate, une infection récente, un trouble de la coagulation et la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires. [2] [1] La pression artérielle, le pouls et leur évolution sont essentiels pour repérer une instabilité liée au saignement. [1] [2] Les analyses sanguines participent à l’évaluation de la perte de sang et de la coagulation, mais un hématocrite initial normal ne suffit pas à exclure une hémorragie. [1]

L’échographie FAST est un examen rapide réalisé au lit du patient pour rechercher du liquide libre dans l’abdomen, particulièrement lorsqu’une personne est instable. [1] [2] Une échographie FAST négative n’exclut pas une lésion de la rate, car un saignement peut être absent hors de la capsule ou certaines atteintes vasculaires peuvent ne pas être visibles. [1] [2] Chez une personne dont l’état circulatoire est stable, le scanner avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour visualiser la déchirure, les hématomes, les vaisseaux et le sang présent dans l’abdomen. [1] [2] L’imagerie permet aussi de classer la gravité de la lésion selon l’étendue de l’hématome, la profondeur de la déchirure, l’atteinte des vaisseaux et la proportion de rate privée de circulation. [2] [1]

Comment une rupture de la rate est-elle traitée ?

La prise en charge dépend avant tout de la stabilité de la circulation sanguine, de l’importance du saignement, des lésions associées et des résultats de l’imagerie. [2] Les objectifs sont d’arrêter l’hémorragie, de préserver la rate lorsque cela est possible et de prévenir les complications. [2] [1] La gravité radiologique ne décide pas à elle seule du traitement, car certaines lésions importantes peuvent être prises en charge sans opération lorsque la personne reste stable et qu’une surveillance spécialisée est disponible. [1] [2]

Le traitement non opératoire repose sur une surveillance hospitalière rapprochée des constantes, de l’abdomen et des analyses sanguines, avec réanimation et transfusion si elles sont nécessaires. [1] [2] Cette stratégie exige un établissement capable de réaliser rapidement une nouvelle imagerie, une embolisation ou une opération si l’état se dégrade. [2] L’embolisation de l’artère splénique est un geste de radiologie interventionnelle qui obture un vaisseau responsable du saignement tout en cherchant à conserver une partie ou la totalité de la fonction de la rate. [1] [2] Elle peut notamment être envisagée chez une personne stable lorsque le scanner montre une fuite de contraste, un pseudoanévrisme, une fistule artérioveineuse ou une lésion à risque élevé de saignement. [1] [2]

Une instabilité circulatoire persistante, une péritonite, un saignement incontrôlé ou l’échec du traitement non opératoire imposent une intervention invasive rapide. [1] [2] Lors d’une opération, l’équipe peut tenter de réparer la rate ou d’en retirer seulement une partie lorsque la situation le permet. [2] [1] En cas de destruction étendue de l’organe ou d’hémorragie impossible à contrôler autrement, l’ablation complète de la rate, appelée splénectomie, peut sauver la vie. [1] [2]

Quelles complications et quel suivi sont possibles ?

Une rupture ou un nouveau saignement retardé peut survenir après une amélioration initiale, notamment au cours des jours suivant le traumatisme. [1] [2] D’autres complications comprennent la persistance d’un hématome, un pseudoanévrisme, un abcès splénique ou un nouveau saignement. [1] [2] Après une embolisation, les risques possibles incluent notamment l’infarctus d’une partie de la rate, l’abcès, la migration du matériel utilisé ou la récidive du saignement. [1] [2]

La rate contribue à filtrer le sang et à défendre l’organisme contre certaines bactéries, de sorte que son ablation augmente durablement le risque d’infections graves. [1] [2] Après une splénectomie, la prévention repose notamment sur des vaccinations adaptées, l’information sur les signes d’infection et un suivi médical au long cours. [1] [2] Le programme vaccinal, l’éventuelle prévention antibiotique et les précautions liées aux voyages doivent être individualisés selon l’âge, l’état immunitaire et la situation clinique. [1] [2] Les consignes de reprise des activités et le recours éventuel à une imagerie de contrôle dépendent de la gravité de la lésion, des symptômes et du protocole de l’établissement. [1] [2]