Hernie diaphragmatique traumatique : symptômes, diagnostic et prise en charge

La hernie diaphragmatique traumatique est une affection acquise dans laquelle une lésion du diaphragme permet à des organes abdominaux de remonter vers le thorax. [4] Elle peut compliquer un traumatisme fermé ou pénétrant du thorax et être découverte pendant la phase aiguë ou seulement plus tard. [3] Son diagnostic peut être difficile, car les symptômes sont variables et la lésion peut initialement passer inaperçue. [2] [3] [4] Il s'agit d'une affection potentiellement grave qui nécessite une évaluation rapide et, lorsqu'elle est confirmée, une prise en charge chirurgicale. [4]

Que se passe-t-il au niveau du diaphragme ?

Le diaphragme sépare normalement le thorax de l'abdomen et participe à la respiration. [4] Après une rupture traumatique, le défaut peut s'agrandir avec le temps et laisser passer une partie des organes abdominaux dans la cavité thoracique. [4] Les conséquences dépendent notamment de la localisation et de la taille du défaut, des organes déplacés et de l'existence d'une obstruction, d'une torsion ou d'un défaut d'irrigation de ces organes. [4] La forme traumatique est différente des hernies diaphragmatiques congénitales présentes dès la naissance, même si l'imagerie est parfois nécessaire pour distinguer leurs causes. [4]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Une hernie diaphragmatique traumatique peut provoquer un essoufflement ou une douleur thoracique lorsque les organes remontés compriment les structures du thorax. [4] Elle peut aussi entraîner des douleurs abdominales, une sensation de plénitude après les repas, des vomissements ou des signes d'obstruction digestive. [4] Les manifestations peuvent toutefois être discrètes, peu spécifiques ou même absentes au début. [2] [4] L'absence de symptômes immédiatement après l'accident n'exclut donc pas une lésion diaphragmatique, car une hernie importante peut se constituer secondairement. [4] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l'histoire du traumatisme, l'examen clinique et surtout l'imagerie. [3] [4] Une radiographie thoracique peut montrer des anomalies indirectes, comme un pneumothorax, un hémothorax, une atélectasie ou une position anormalement élevée du diaphragme. [2] Une radiographie normale ou peu évocatrice ne suffit cependant pas à écarter la lésion, qui est fréquemment difficile à reconnaître au stade initial. [2] [3] La tomodensitométrie, aussi appelée scanner, du thorax et de l'abdomen constitue l'examen d'imagerie de référence pour rechercher le défaut et les organes déplacés. [2] [3] [4] Lorsque l'imagerie reste équivoque malgré une forte suspicion, une exploration par laparoscopie ou thoracoscopie peut être utilisée pour confirmer le diagnostic. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

À la phase aiguë, la stabilisation des fonctions vitales et le traitement des autres lésions traumatiques précèdent ou accompagnent la réparation chirurgicale du diaphragme. [2] [4] L'intervention vise à replacer les organes dans l'abdomen, à examiner les tissus concernés et à fermer le défaut diaphragmatique. [4] Chez une personne stable présentant une lésion isolée, une approche mini-invasive par laparoscopie peut être envisagée selon l'expérience de l'équipe. [4] Une chirurgie ouverte est privilégiée chez une personne instable, car elle permet une exploration et une prise en charge plus larges des lésions associées. [3] [4] Lorsque le diagnostic est tardif, une voie thoracique peut être préférée afin de libérer les adhérences entre les organes herniés, le poumon et la paroi thoracique. [4] Le choix définitif de la voie d'abord dépend de la localisation de la rupture, de l'état général, des lésions associées et de l'expérience chirurgicale. [3] [4]

Quelles complications sont possibles ?

Une hernie non reconnue peut comprimer le poumon et provoquer une insuffisance respiratoire. [4] Les organes digestifs déplacés peuvent également se bloquer, se tordre ou être étranglés, avec un risque d'obstruction, de perforation ou de nécrose. [4] Ces complications peuvent entraîner un état de choc et engager le pronostic vital. [4] Après correction, l'évolution est généralement favorable, mais elle dépend notamment de la gravité du traumatisme et des autres organes atteints. [2] [4]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Après un traumatisme du thorax ou de l'abdomen, un essoufflement, une douleur thoracique ou abdominale, des vomissements ou des signes digestifs persistants doivent être signalés lors de l'évaluation médicale, même si l'accident est ancien. [3] [4] En présence d'une douleur thoracique associée à plusieurs signes inquiétants, notamment une difficulté à respirer, une pâleur ou des lèvres bleues, des sueurs, des nausées, un pouls rapide ou irrégulier, un trouble de la conscience ou une perte de connaissance, appelez immédiatement le 15 ou le 112. [1] Ces manifestations ne permettent pas d'identifier soi-même une hernie diaphragmatique, car une douleur thoracique ou un essoufflement peuvent avoir d'autres causes graves. [1] [4]