Rupture d’anévrisme cérébral : signes, diagnostic, traitements et suivi

Cette fiche traite de la rupture d’un anévrisme intracrânien à l’origine d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, c’est-à-dire d’un saignement dans l’espace situé entre la pie-mère et la membrane arachnoïde autour du cerveau. [2] [1] Cette affection doit être recherchée en urgence, car un diagnostic précoce permet de commencer rapidement les soins destinés à prévenir un nouveau saignement et à réduire le risque de handicap ou de décès. [1] Le terme général « rupture d’anévrisme » pouvant aussi désigner d’autres localisations, les informations ci-dessous ne doivent pas être extrapolées à une rupture d’anévrisme située en dehors du cerveau. [1]

Quels signes doivent faire suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne ?

Le signe d’alerte caractéristique est une céphalée en coup de tonnerre, c’est-à-dire un mal de tête soudain et très intense qui atteint habituellement son maximum en une à cinq minutes. [1] Un tel mal de tête peut avoir d’autres causes, et la plupart des personnes qui en présentent un n’ont pas d’hémorragie sous-arachnoïdienne, mais cela ne doit pas empêcher les investigations lorsque cette affection est suspectée. [1] D’autres manifestations peuvent être présentes, notamment une douleur ou une raideur de la nuque, une gêne à la lumière, des nausées ou des vomissements. [1] Une baisse de la conscience, une crise convulsive ou l’apparition d’un déficit neurologique localisé font également partie des signes possibles. [1] Ces symptômes ne permettent pas à eux seuls de confirmer une rupture d’anévrisme, car l’hémorragie sous-arachnoïdienne peut se présenter par des signes peu spécifiques et être méconnue. [1]

Devant un mal de tête soudain et très intense inexpliqué, ou devant des symptômes faisant suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne, une évaluation dans un service d’urgence doit être obtenue immédiatement. [1] Si la personne ne peut pas décrire ce qui s’est passé, le témoignage d’un proche ayant assisté au début des symptômes peut aider les soignants, sans retarder le recours aux urgences. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation initiale précise notamment la rapidité d’installation du mal de tête et le temps nécessaire pour atteindre son intensité maximale. [1] Lorsque les symptômes sont évocateurs, l’examen d’imagerie initial est un scanner cérébral sans injection réalisé en urgence. [1] Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne est établi si le scanner montre du sang dans l’espace sous-arachnoïdien. [1] La capacité du scanner à détecter cette hémorragie est la plus élevée dans les six premières heures après le début des symptômes. [1] Si un scanner effectué plus de six heures après le début des symptômes ne montre pas d’hémorragie, une ponction lombaire peut être envisagée dans le cadre de l’évaluation spécialisée ; la recommandation disponible prévoit d’attendre au moins douze heures après le début des symptômes avant de réaliser cet examen diagnostique. [1] Les délais propres aux examens hospitaliers ne justifient jamais de différer le recours immédiat aux urgences lorsqu’une hémorragie sous-arachnoïdienne est suspectée. [1]

Après confirmation du saignement, une angiographie par scanner des artères cérébrales est réalisée sans délai pour en rechercher la cause et guider le traitement. [1] L’origine anévrismale est retenue lorsque l’imagerie montre un anévrisme artériel intracrânien et que la répartition du sang est compatible avec sa rupture. [1] Si l’angiographie par scanner ne retrouve pas la cause alors qu’un anévrisme reste suspecté, une angiographie cérébrale par soustraction numérique peut être envisagée, ou une angiographie par résonance magnétique si la première est contre-indiquée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Une hémorragie sous-arachnoïdienne confirmée doit être discutée en urgence avec un centre neurochirurgical spécialisé afin de déterminer les besoins de transfert et de traitement. [1] Le risque de nouveau saignement est particulièrement élevé durant les vingt-quatre premières heures suivant le début des symptômes. [1] Lorsqu’un traitement interventionnel est prévu, il doit donc être effectué dès que possible pour sécuriser l’anévrisme et prévenir une nouvelle rupture. [1]

Les principales options destinées à sécuriser l’anévrisme responsable sont l’embolisation endovasculaire par spirales et la fermeture neurochirurgicale par clip. [1] Le choix dépend de l’état clinique de la personne, des caractéristiques de l’anévrisme ainsi que de la quantité et de la localisation du sang. [1] Lorsque l’embolisation est adaptée, elle constitue l’option interventionnelle proposée en premier dans la recommandation disponible, tandis que le clip chirurgical est proposé si l’embolisation ne convient pas. [1] Dans certaines situations, aucune intervention immédiate n’est retenue et une surveillance avec réévaluation des possibilités thérapeutiques peut faire partie du plan spécialisé. [1] La décision ne doit pas reposer uniquement sur un score de gravité et doit être discutée avec la personne ainsi qu’avec ses proches lorsque cela est approprié. [1]

Un traitement par nimodipine administré par voie digestive peut être envisagé après confirmation de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. [1] La voie intraveineuse est réservée au milieu spécialisé lorsque la voie digestive ne convient pas. [1]

Quelles complications sont surveillées à l’hôpital ?

Après la rupture, l’équipe surveille notamment une aggravation neurologique inexpliquée, qui conduit en premier lieu à réaliser un nouveau scanner cérébral sans injection pour en rechercher la cause. [1] Une hydrocéphalie peut apparaître lorsque du liquide s’accumule dans le cerveau, et son diagnostic repose sur les symptômes, les signes cliniques et la comparaison des examens d’imagerie. [1] Si une hydrocéphalie aiguë provoque une dégradation neurologique, un drainage ou une dérivation du liquide cérébrospinal peut être envisagé. [1] Une diminution retardée de l’apport sanguin au cerveau, appelée ischémie cérébrale retardée, fait également partie des complications possibles. [1] Des crises convulsives, des difficultés de parole ou de communication et des handicaps physiques peuvent aussi survenir. [1]

Comment s’organisent le suivi et la récupération ?

Après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale, un plan de suivi doit être convenu avec la personne et préciser le contact du centre spécialisé pour les questions et le soutien ultérieurs. [1] Une réadaptation peut être nécessaire après l’hospitalisation, notamment selon les conséquences neurologiques et celles liées au séjour en soins critiques. [1] Des maux de tête, de la fatigue, des troubles du sommeil, de l’anxiété, une baisse de l’humeur, une irritabilité ou des difficultés de mémoire et de réflexion sont fréquemment rapportés après cette hémorragie. [1] Des modifications de l’odorat, du goût, de l’audition ou de la vision peuvent également persister. [1] Les céphalées après la sortie sont courantes et généralement bénignes, mais leur association à des troubles de la marche, une incontinence, une mauvaise coordination ou une altération cognitive peut faire rechercher une hydrocéphalie chronique. [1]

Une imagerie de contrôle peut être proposée selon la récupération, le traitement initial de l’anévrisme et la présence éventuelle d’autres anévrismes. [1] Le choix de l’examen et le rythme du suivi tiennent aussi compte du risque estimé d’un nouveau saignement, des risques des investigations et des préférences de la personne. [1] Si un autre anévrisme non rompu est découvert, ses possibilités de traitement ou de surveillance sont évaluées par une équipe comprenant notamment un neuroradiologue interventionnel et un neurochirurgien. [1]

Quels éléments participent à la prévention après la rupture ?

Après la sortie, la pression artérielle doit être prise en charge lorsqu’une hypertension est présente. [1] L’arrêt du tabac est encouragé chez les personnes qui fument, avec un accompagnement au sevrage si nécessaire. [1] L’estimation du risque futur d’une nouvelle hémorragie est individualisée selon l’efficacité du traitement de l’anévrisme rompu, la présence ou la croissance d’autres anévrismes et le tabagisme. [1] La reprise du travail, de l’exercice physique, de la conduite et de l’activité sexuelle doit être abordée avec l’équipe au moment de la sortie puis lors du suivi. [1]