Rhinorrhée cérébrospinale : causes, diagnostic et prise en charge

La rhinorrhée cérébrospinale est un écoulement de liquide cérébrospinal par le nez, rendu possible par une communication anormale entre l’espace intracrânien et les cavités nasales ou les sinus. [5] Elle peut apparaître après un traumatisme crânien ou une intervention chirurgicale, mais aussi en relation avec une pression intracrânienne élevée, une tumeur, une maladie érosive ou une anomalie congénitale. [4] [5] Une fuite persistante crée une voie de communication par laquelle une infection peut se transmettre entre les fosses nasales et l’intérieur du crâne. [4] Un liquide clair qui s’écoule du nez après un choc à la tête constitue un signe possible de traumatisme crânien grave et impose d’appeler immédiatement les secours. [2] [3]

Comment se produit une fuite de liquide cérébrospinal ?

La fuite traverse un défaut de la base du crâne et de ses enveloppes pour atteindre une cavité nasale ou un sinus. [5] Les régions fréquemment concernées comprennent le toit de l’ethmoïde, la lame criblée et le sinus sphénoïdal, tandis que le sinus frontal peut également être en cause. [5] Après un traumatisme, une fracture de la base du crâne peut déchirer les enveloppes qui retiennent le liquide cérébrospinal. [5] Une fuite traumatique peut se manifester immédiatement ou de façon retardée après la blessure. [5]

Une brèche peut aussi être provoquée au cours d’une chirurgie des sinus, de la base du crâne ou de l’hypophyse. [5] Certaines fuites dites spontanées sont associées à une pression intracrânienne élevée susceptible d’amincir progressivement la base du crâne et de favoriser un défaut osseux et méningé. [5] D’autres causes non traumatiques comprennent des malformations congénitales, des tumeurs, des infections, des mucocèles et les effets d’une irradiation. [5]

Peut-on reconnaître cet écoulement à son apparence ?

La situation peut être évoquée devant un écoulement nasal aqueux, notamment lorsqu’il ne concerne qu’un côté, mais son apparence ne suffit pas à confirmer qu’il s’agit de liquide cérébrospinal. [5] Le liquide peut passer d’une fosse nasale à l’autre, si bien que le côté apparent de l’écoulement ne localise pas toujours correctement la brèche. [5] Le signe de la double auréole observé sur un papier absorbant ainsi que les mesures du chlorure ou des protéines totales ne sont pas spécifiques d’une fuite de liquide cérébrospinal. [5] La recherche de glucose avec une bandelette ne constitue pas non plus un test de confirmation fiable, car le mucus nasal, les larmes, le sang et certaines situations médicales peuvent fausser le résultat. [5] Ces limites empêchent de distinguer avec certitude une rhinorrhée cérébrospinale d’un écoulement nasal banal par une vérification faite à domicile. [5]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L’évaluation doit d’abord établir si le liquide qui s’écoule contient bien du liquide cérébrospinal, puis rechercher l’emplacement de la brèche. [4] [5] L’analyse de la bêta-2-transferrine dans le liquide nasal est présentée comme un test de référence pour identifier une fuite de liquide cérébrospinal. [5] La bêta-trace protéine fait également partie des marqueurs utilisés pour confirmer l’origine cérébrospinale de l’écoulement. [4]

Un scanner en coupes fines de la base du crâne peut rechercher une fracture ou un défaut osseux et contribuer à localiser la fuite. [4] [5] Le scanner ne visualise toutefois pas directement toutes les fuites et peut manquer les défauts très petits, les écoulements peu abondants ou le bon site lorsqu’il existe plusieurs fractures. [4] [5] L’IRM et la cisternographie par résonance magnétique apportent des informations complémentaires sur les tissus mous, le liquide et une éventuelle hernie des méninges ou du cerveau à travers le défaut. [4] [5] Lorsque les examens initiaux ne localisent pas la brèche, des investigations plus invasives peuvent être envisagées, notamment certaines cisternographies nécessitant l’administration d’un produit par ponction lombaire. [4] [5] Aucun examen n’étant parfait, le diagnostic repose sur la confrontation des symptômes, de l’analyse du liquide et de l’imagerie. [4]

Pourquoi une fuite persistante doit-elle être prise en charge ?

Une communication persistante entre les cavités nasales et l’espace intracrânien expose notamment à une méningite. [4] [5] Les signes possibles d’une méningite comprennent de la fièvre, des maux de tête intenses, une gêne à la lumière ou au bruit, des nausées ou vomissements et une raideur douloureuse de la nuque. [1] Une somnolence, une confusion, des convulsions ou d’autres manifestations neurologiques peuvent également survenir et sont des signes graves. [1]

En présence de symptômes évoquant une méningite, une évaluation en milieu hospitalier est indispensable. [1] Après un choc à la tête, appelez immédiatement les secours si un liquide clair s’écoule du nez ou des oreilles, ou si apparaissent une perte de connaissance, des convulsions, des troubles de la vision, une faiblesse, des difficultés à marcher ou des troubles de la parole. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause de la fuite, de sa persistance, de son emplacement, de l’étendue du défaut et de l’existence éventuelle d’une pression intracrânienne élevée. [5] De nombreuses fuites traumatiques se ferment sous traitement conservateur, tandis qu’une rhinorrhée persistante peut nécessiter une réparation définitive afin de prévenir les complications infectieuses. [5] Les mesures conservatrices et leur durée doivent être décidées par l’équipe médicale en fonction du contexte, car elles ne remplacent pas l’évaluation urgente d’un traumatisme crânien grave. [3] [5]

Lorsqu’une intervention est nécessaire, la fermeture endoscopique par voie nasale permet d’accéder à de nombreuses brèches de la base du crâne sans craniotomie. [5] Le choix de cette voie dépend notamment de la localisation et de la taille du défaut ainsi que de l’expérience de l’équipe. [5] Une approche intracrânienne peut rester indiquée en présence de défauts étendus, de fractures multiples, d’une lésion intracrânienne associée ou d’une fuite qui ne peut pas être réparée par endoscopie. [5] Lorsqu’une pression intracrânienne élevée contribue à la fuite, sa prise en charge est importante en complément de la fermeture afin de réduire le risque de récidive. [5] Une récidive pouvant apparaître tardivement, le résultat de la réparation doit être apprécié avec un suivi suffisamment prolongé. [5]