Rhinite : symptômes, causes, diagnostic et principes de traitement

La rhinite est une inflammation accompagnée d’un gonflement de la muqueuse qui tapisse l’intérieur du nez. [1] Elle provoque principalement un écoulement nasal et une sensation de nez bouché, auxquels peuvent s’ajouter des éternuements. [1] Le terme recouvre plusieurs formes dont les causes, l’évolution et les traitements diffèrent, notamment les rhinites allergiques, virales, irritatives, vasomotrices, médicamenteuses ou atrophiques. [1]

Quelles sont les principales formes de rhinite ?

Une première distinction oppose la rhinite allergique, liée à une réaction immunitaire contre un allergène de l’environnement, aux rhinites non allergiques, souvent provoquées par une infection virale ou par des irritants. [1] La rhinite peut aussi être aiguë, donc de courte durée, ou chronique lorsqu’elle se prolonge. [1] Une rhinite chronique peut accompagner une rhinosinusite chronique, résulter d’une inflammation persistante ou être favorisée par un air peu humide et des irritants atmosphériques. [1]

La rhinite vasomotrice est une forme chronique dans laquelle le nez réagit fortement, sans allergie apparente, à des facteurs comme les parfums, la pollution, les aliments épicés ou l’air froid et sec. [1] La rhinite médicamenteuse correspond à une congestion de rebond provoquée par l’utilisation excessive de sprays ou de gouttes nasales décongestionnants, à l’exclusion des sprays corticoïdes. [1] La rhinite atrophique est une forme chronique dans laquelle la muqueuse nasale s’amincit et se durcit, ce qui élargit et assèche les fosses nasales. [1]

Quels symptômes peuvent orienter vers la cause ?

Dans la rhinite allergique, les éternuements, le nez qui coule ou se bouche et les démangeaisons nasales s’accompagnent souvent d’yeux rouges, larmoyants ou irrités. [1] [2] Les symptômes peuvent être déclenchés par les pollens, les acariens, les moisissures ou les animaux, et leur retentissement peut concerner le sommeil, les activités quotidiennes ainsi que les performances scolaires ou professionnelles. [2] Une rhinite virale aiguë peut associer écoulement nasal, éternuements, congestion, sécrétions postérieures, toux et légère fièvre. [1]

Dans une rhinite chronique sévère, une obstruction nasale peut s’accompagner de croûtes, de saignements fréquents ou d’un écoulement épais, purulent et malodorant. [1] La rhinite atrophique peut provoquer des croûtes, une mauvaise odeur, des saignements de nez graves et répétés ainsi qu’une perte de l’odorat. [1] La rhinite vasomotrice donne surtout un nez bouché et un écoulement intermittent, tandis que les démangeaisons et les éternuements y sont moins fréquents que dans la rhinite allergique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic de rhinite repose d’abord sur les symptômes, leur durée, les circonstances de leur apparition et les facteurs qui les déclenchent ou les aggravent. [1] [2] Pour rechercher une origine allergique, l’évaluation tient aussi compte des symptômes oculaires ou respiratoires, du retentissement quotidien, des expositions et des antécédents personnels ou familiaux d’allergie, d’eczéma ou d’asthme. [2] Lorsque l’histoire clinique est claire et qu’une désensibilisation n’est pas envisagée, des examens complémentaires ne sont pas toujours nécessaires pour une rhinite allergique. [2]

Des tests cutanés ou une recherche sanguine d’anticorps IgE spécifiques peuvent aider à confirmer une sensibilisation lorsque le diagnostic est incertain ou qu’une immunothérapie est envisagée. [2] Un test allergologique positif ne suffit toutefois pas à prouver qu’un allergène cause les symptômes, car le diagnostic exige à la fois une sensibilisation et une histoire clinique compatible. [2] Des symptômes récurrents mal contrôlés ou limités à un seul côté du nez justifient un bilan ORL afin de rechercher notamment un polype ou une anomalie structurelle. [2] Dans certaines rhinites chroniques persistantes, une culture des sécrétions ou une biopsie peut être nécessaire pour rechercher une infection sous-jacente ou exclure un cancer. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend de la cause de la rhinite et ne peut donc pas être identique pour une allergie, une infection virale, une réaction à des irritants ou une congestion provoquée par un médicament. [1] Une solution saline en pulvérisation ou en irrigation nasale peut contribuer à soulager les symptômes. [1] Dans une rhinite allergique, réduire l’exposition à l’allergène identifié peut prévenir les symptômes, même si une éviction complète n’est pas toujours possible. [1] [2]

Les corticoïdes intranasaux réduisent l’inflammation et font partie des traitements de référence de la rhinite allergique. [1] [4] Les recommandations ARIA-EAACI privilégient les corticoïdes intranasaux par rapport aux antihistaminiques oraux pour traiter la rhinite allergique, tout en précisant que le choix doit être adapté à la situation individuelle et au contexte local. [3] Les corticoïdes nasaux peuvent notamment provoquer une irritation ou des saignements de nez, et les données de pharmacovigilance signalent rarement un glaucome. [2] [4] Les antihistaminiques agissent sur la réaction allergique, mais leur potentiel sédatif varie et doit être pris en compte dans le choix du produit. [1] [3]

Une immunothérapie allergénique peut être discutée lorsque des symptômes modérés à sévères persistent malgré un traitement symptomatique bien conduit et que l’allergène responsable a été confirmé. [2] Cette désensibilisation vise une tolérance durable, mais elle se déroule sur une longue période et peut provoquer des réactions allant de manifestations locales à une anaphylaxie, ce qui justifie une indication et un suivi spécialisés. [1] [2] Les antibiotiques ne soulagent ni la rhinite allergique ni une rhinite virale aiguë. [1]

Pourquoi faut-il être prudent avec les décongestionnants nasaux ?

Les sprays décongestionnants contractent les vaisseaux de la muqueuse et peuvent rapidement améliorer l’obstruction nasale, mais ils ne conviennent pas à un usage prolongé. [1] [4] Une utilisation excessive ou prolongée peut provoquer un gonflement plus important à l’arrêt de l’effet, appelé congestion de rebond ou rhinite médicamenteuse. [1] [4] Les recommandations ARIA-EAACI déconseillent leur utilisation au long cours en raison de ce risque et d’une augmentation des effets indésirables par rapport à un corticoïde nasal utilisé seul. [4]

Quel suivi peut être nécessaire ?

Le suivi apprécie la persistance des symptômes, leur effet sur le sommeil et les activités, les facteurs déclenchants ainsi que l’efficacité et la tolérance des traitements déjà essayés. [2] En cas de rhinite allergique, une toux, un essoufflement ou des sifflements doivent conduire à rechercher un asthme associé, notamment par une évaluation clinique et, si l’asthme est suspecté, une spirométrie. [2] Les recommandations thérapeutiques doivent être individualisées, car l’exposition aux déclencheurs, le retentissement quotidien, les préférences et la réponse aux traitements varient d’une personne à l’autre. [3] [4]