Rhabdomyolyse : symptômes, causes, diagnostic et traitements

La rhabdomyolyse est un syndrome provoqué par la dégradation de cellules du muscle squelettique et la libération de leur contenu dans le sang. [2] Les substances libérées comprennent notamment la créatine kinase, aussi appelée CK, la myoglobine et différents électrolytes. [1] [2] La présentation peut aller d'une élévation biologique limitée de la CK à des formes graves compliquées d'une lésion rénale aiguë, de troubles électrolytiques, d'un syndrome des loges ou de troubles du rythme cardiaque. [3]

Quels sont les symptômes de la rhabdomyolyse ?

Les manifestations classiquement décrites sont des douleurs musculaires, une faiblesse et des urines brun-rougeâtre ou couleur thé. [1] [2] Ces trois manifestations sont réunies chez moins de 10 % des personnes atteintes. [1] [2] De nombreuses personnes ne signalent aucun trouble musculaire, de sorte que l'absence de douleur ou de faiblesse ne permet pas à elle seule d'écarter une rhabdomyolyse. [1] [2] Lorsqu'une douleur est présente, elle peut toucher notamment les épaules, les cuisses, le bas du dos, les mollets ou les muscles directement lésés. [1] [2]

La couleur foncée des urines peut être due à la myoglobine libérée par les cellules musculaires endommagées. [1] [2] La myoglobine étant rapidement éliminée, des urines de couleur normale ou l'absence de myoglobine détectable ne suffisent pas à exclure le diagnostic. [2] [3] D'autres manifestations dépendent de la cause et des complications, comme une fièvre en cas d'infection ou une altération de la vigilance lors d'une intoxication. [1] [2] Un gonflement, une sensibilité ou des ecchymoses au niveau d'un muscle peuvent également accompagner certaines présentations. [3]

Quelles sont les causes possibles ?

Toute lésion musculaire importante peut théoriquement entraîner une rhabdomyolyse. [1] [2] Les causes fréquentes comprennent les traumatismes directs, les blessures par écrasement, les chocs électriques, les convulsions et l'interruption de la circulation sanguine dans un muscle. [1] [2] Une immobilisation prolongée peut aussi comprimer les muscles, notamment lorsqu'une personne reste plusieurs heures dans la même position après une sédation ou une intoxication. [1] [3] L'exercice physique extrême et les températures corporelles très élevées ou très basses font également partie des déclencheurs décrits. [1] [2]

Certains médicaments, des drogues et d'autres substances toxiques peuvent endommager directement les muscles ou favoriser une atteinte indirecte. [1] [2] Les statines figurent parmi les médicaments pouvant être impliqués, mais la rhabdomyolyse ne doit pas être confondue avec toute douleur musculaire survenant pendant un traitement. [2] [3] Des interactions entre plusieurs médicaments peuvent augmenter l'exposition à une substance susceptible de léser les muscles. [1] Les infections, certains déséquilibres électrolytiques, des troubles endocriniens et des maladies musculaires génétiques constituent d'autres causes possibles. [1] [2] Plusieurs facteurs peuvent se combiner chez une même personne, notamment une susceptibilité génétique et un déclencheur extérieur. [3]

Pourquoi la rhabdomyolyse peut-elle atteindre les reins ?

Les reins filtrent normalement la myoglobine libérée dans le sang et l'éliminent dans les urines. [1] Lorsque sa quantité est importante, la myoglobine peut dépasser les capacités de filtration, se déposer dans les tubules rénaux et contribuer à une lésion rénale aiguë. [1] [3] La diminution du volume de sang circulant et l'inflammation associée aux lésions musculaires peuvent également réduire l'irrigation des reins. [3] La rhabdomyolyse peut par ailleurs provoquer des variations du potassium, du phosphate et du calcium ainsi qu'une acidose. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les circonstances de survenue, les symptômes, l'examen clinique et des analyses biologiques. [1] [2] La principale analyse est le dosage sanguin de la créatine kinase, une enzyme qui augmente lors d'une lésion musculaire. [1] [2] Bien qu'il n'existe pas de seuil diagnostique universel, une CK supérieure à cinq fois la limite haute de la normale est généralement utilisée pour confirmer une rhabdomyolyse dans un contexte compatible. [2] [3] La valeur de la CK ne détermine toutefois pas à elle seule la gravité de l'atteinte musculaire ou rénale. [3]

Une analyse d'urine peut rechercher la myoglobine et aider à distinguer celle-ci de globules rouges présents dans les urines. [2] [3] D'autres analyses évaluent notamment la fonction rénale et recherchent des anomalies du potassium, du calcium, du phosphate ou de l'équilibre acido-basique. [2] [3] L'enquête médicale recherche aussi la cause, car une élévation de la CK peut être observée dans d'autres maladies musculaires ou métaboliques. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à soutenir l'organisme, à traiter la cause de la destruction musculaire et à prendre en charge les complications. [1] [2] Elle comprend généralement l'administration de liquides par voie intraveineuse afin de préserver la circulation sanguine et de prévenir ou traiter une lésion rénale aiguë. [1] [2] Le volume de liquides doit être adapté à la situation clinique, car une réanimation trop importante expose notamment à une surcharge chez certaines personnes. [3] L'équipe surveille notamment la quantité d'urine, l'évolution de la CK, la fonction rénale et les électrolytes. [3]

Lorsqu'un médicament est considéré comme déclencheur, son arrêt fait partie du traitement médical de la cause. [1] [2] Une infection est traitée par un médicament anti-infectieux approprié et les déséquilibres électrolytiques sont corrigés. [1] [2] Un syndrome des loges peut nécessiter une fasciotomie, intervention destinée à diminuer la pression dans le compartiment musculaire et à rétablir sa circulation. [1] [2] Une hémodialyse peut être nécessaire lorsque la lésion rénale aiguë ou certaines complications métaboliques ne peuvent pas être contrôlées par les mesures habituelles. [1] [3] Les données disponibles ne permettent pas de recommander clairement le bicarbonate ou les diurétiques pour prévenir systématiquement la lésion rénale liée à la rhabdomyolyse. [3]

Quelle surveillance peut être réalisée après le diagnostic ?

Pendant la prise en charge, des dosages répétés de la CK permettent d'en suivre l'évolution. [3] En l'absence de nouvelle lésion musculaire, la CK commence habituellement à diminuer après son pic. [3] En cas d'épisodes répétés, de mauvaise tolérance à l'exercice, de crampes, de fatigabilité ou d'antécédents familiaux, l'évaluation peut rechercher une maladie musculaire inflammatoire ou métabolique. [3] Des examens spécialisés comme l'imagerie musculaire, l'électromyogramme ou la biopsie ne sont pas nécessaires pour confirmer une rhabdomyolyse, mais peuvent être utilisés secondairement pour rechercher une maladie sous-jacente dans certaines situations. [3]