État hyperglycémique hyperosmolaire : signes, diagnostic et prise en charge urgente

L’état hyperglycémique hyperosmolaire est une complication métabolique grave du diabète caractérisée par une glycémie très élevée, une concentration excessive du sang en substances dissoutes et une déshydratation importante, sans acidocétose marquée. [1] Il s’agit d’une urgence potentiellement mortelle qui nécessite une évaluation médicale et une prise en charge immédiates. [1] L’ancienne expression « coma hyperosmolaire hyperglycémique non cétosique » est aujourd’hui moins appropriée, car la majorité des personnes atteintes ne sont pas dans le coma. [1]

Comment se forme l’état hyperglycémique hyperosmolaire ?

Dans ce syndrome, l’organisme dispose encore généralement d’assez d’insuline pour limiter la formation de corps cétoniques, mais pas suffisamment pour empêcher une hyperglycémie majeure. [1] Lorsque la quantité de glucose filtrée dépasse les capacités de réabsorption des reins, du glucose passe dans les urines et entraîne avec lui de l’eau et des électrolytes. [1] Cette diurèse osmotique provoque des pertes hydriques importantes, tandis que la diminution du volume circulant contribue à augmenter encore la concentration du glucose dans le sang. [1] Si les pertes d’eau ne sont pas compensées par la boisson, la déshydratation peut évoluer vers une baisse de la pression artérielle, une mauvaise irrigation des organes et une défaillance rénale. [1]

Qui est le plus exposé et quels événements peuvent déclencher la crise ?

L’état hyperglycémique hyperosmolaire survient le plus souvent chez des personnes ayant un diabète de type 2, notamment lorsqu’une maladie concomitante réduit leurs apports en eau ou augmente leurs besoins en insuline. [1] Les personnes âgées, atteintes d’une maladie chronique, dépendantes pour boire ou ayant une perception diminuée de la soif sont particulièrement vulnérables à la déshydratation. [1] L’immobilité, la démence, l’agitation ou un accès limité à l’eau peuvent également empêcher une hydratation suffisante. [1]

Une infection, en particulier respiratoire ou urinaire, est le facteur déclenchant le plus fréquent. [1] Un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire, une pancréatite, une intervention chirurgicale ou un traumatisme peuvent aussi précipiter cette complication. [1] La diarrhée, les brûlures étendues et les autres situations augmentant les pertes d’eau peuvent accélérer l’apparition de la déshydratation et de l’hyperosmolarité. [1] Certains médicaments susceptibles d’augmenter la glycémie, de réduire l’action de l’insuline ou de favoriser la déshydratation peuvent contribuer à la crise. [1] Une interruption ou une prise inadéquate du traitement antidiabétique peut également être en cause. [1]

Quels sont les signes possibles ?

La déshydratation peut se manifester par une sécheresse des muqueuses, des yeux enfoncés, une diminution de l’élasticité de la peau, un pouls faible et une baisse de la quantité d’urines. [1] Une accélération du rythme cardiaque, une baisse de la pression artérielle au passage en position debout, une hypotension ou une respiration rapide peuvent être observées. [1] Une fièvre peut être présente lorsqu’une infection accompagne ou déclenche la crise. [1]

Les manifestations neurologiques comprennent notamment la confusion, la léthargie, une altération plus générale de la conscience et parfois un déficit neurologique localisé. [1] Le coma correspond à une forme évoluée, mais il n’est pas nécessaire pour reconnaître l’état hyperglycémique hyperosmolaire. [1] Les signes peuvent être difficiles à distinguer de ceux de la maladie ayant déclenché la crise, par exemple une infection ou un accident vasculaire cérébral. [1]

Chez une personne diabétique, une confusion, une somnolence inhabituelle, un déficit neurologique ou une altération de la conscience associés à des signes de déshydratation imposent une évaluation médicale immédiate. [1] L’absence de coma ne permet pas d’écarter cette urgence. [1]

Quelle différence avec l’acidocétose diabétique ?

L’état hyperglycémique hyperosmolaire et l’acidocétose diabétique sont deux complications métaboliques graves du diabète. [1] Dans l’état hyperglycémique hyperosmolaire, la déshydratation et l’hyperosmolarité prédominent, tandis que la production de corps cétoniques et l’acidose restent faibles ou absentes. [1] Les deux tableaux peuvent toutefois se chevaucher et être présents simultanément. [1] Cette distinction ne peut donc pas être faite de manière fiable à partir des symptômes seuls. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et sur des analyses sanguines et urinaires recherchant une hyperglycémie majeure, une hyperosmolarité, une déshydratation et l’absence d’acidocétose importante. [1] L’état de conscience, la pression artérielle, les pertes hydriques et les déséquilibres biologiques doivent être évalués en parallèle. [1] L’évaluation vise aussi à identifier la maladie déclenchante, car son traitement est une partie essentielle de la prise en charge. [1]

Des examens complémentaires peuvent être réalisés selon les signes observés afin de rechercher notamment une pneumonie, une atteinte abdominale, un accident vasculaire cérébral ou une autre cause neurologique. [1] Un électrocardiogramme aide à rechercher un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire pouvant avoir précipité la crise. [1] En présence d’une altération aiguë de la conscience et de signes évocateurs d’une infection du système nerveux central, des investigations spécifiques peuvent être nécessaires. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge traite simultanément la déshydratation, l’hyperglycémie, l’altération éventuelle de la conscience et la cause ayant déclenché la crise. [1] Elle peut comprendre la sécurisation des voies respiratoires, la mise en place d’un accès veineux et l’administration de solutés cristalloïdes par voie intraveineuse. [1] Certaines personnes répondent à la réhydratation seule, tandis qu’une insulinothérapie intraveineuse peut être utilisée pour corriger l’hyperglycémie. [1] L’administration d’insuline sans remplacement hydrique concomitant et suffisant augmente le risque de choc. [1] Ces soins ne constituent donc pas un traitement à entreprendre seul à domicile. [1]

L’infection ou toute autre affection aiguë associée doit être recherchée et traitée. [1] L’équipe soignante examine également la contribution possible des médicaments et les circonstances ayant limité l’accès à l’eau ou la prise du traitement antidiabétique. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

Sans correction, la déshydratation et l’hyperosmolarité peuvent entraîner une hypotension, une diminution de l’irrigation des tissus, une défaillance rénale et des troubles neurologiques sévères. [1] Le coma peut apparaître au stade avancé, notamment lorsque l’hypotension s’accompagne de perturbations importantes des électrolytes. [1] Le pronostic est moins favorable chez les personnes âgées et lorsque la crise s’accompagne d’un coma ou d’une hypotension. [1] Lorsqu’un décès survient, il est souvent lié à la maladie sous-jacente ayant provoqué la crise plutôt qu’à la seule hyperglycémie. [1]

Comment prévenir une récidive ?

Un antécédent d’état hyperglycémique hyperosmolaire augmente le risque d’un nouvel épisode. [1] L’éducation de la personne diabétique et de ses proches vise à améliorer la compréhension du diabète, le suivi de la glycémie, l’hydratation et la reconnaissance des signes annonçant une maladie grave. [1] Les consignes à appliquer pendant une maladie intercurrente doivent être revues avec l’équipe qui suit le diabète. [1] Chez une personne âgée ou dépendante, l’entourage doit aussi vérifier qu’elle peut reconnaître la soif, accéder à l’eau et boire suffisamment. [1] Une évaluation du domicile peut aider à repérer les obstacles à l’hydratation ou à la prise correcte des médicaments. [1]