Rétinopathie hypertensive : signes, diagnostic, traitement et suivi

La rétinopathie hypertensive est une atteinte des petits vaisseaux de la rétine provoquée par une élévation aiguë ou prolongée de la pression artérielle. [1] [2] [3] La rétine est le tissu sensible à la lumière situé au fond de l’œil et nécessaire à la vision. [1] Cette maladie peut rester longtemps sans symptôme, alors que les modifications des vaisseaux sont déjà visibles lors de l’examen du fond de l’œil. [2] [3] Elle ne doit pas être confondue avec la choroïdopathie hypertensive ou la neuropathie optique hypertensive, qui sont deux autres formes d’atteinte de l’œil associées à l’hypertension. [3]

Comment l’hypertension endommage-t-elle la rétine ?

Une pression artérielle élevée provoque d’abord un rétrécissement des petits vaisseaux rétiniens, ce qui réduit la quantité de sang qui les traverse. [1] [2] Lorsque l’hypertension persiste, les parois des artérioles s’épaississent et se rigidifient, avec des modifications durables de leur calibre et de leurs croisements avec les veines. [2] [3] Une hypertension plus sévère peut altérer la paroi des vaisseaux et entraîner des fuites de sang, de lipides ou de liquide dans la rétine. [1] [2] [3] L’insuffisance de l’apport sanguin peut également créer de petites zones d’ischémie, c’est-à-dire des régions qui ne reçoivent pas assez de sang et d’oxygène. [1] [2] [3]

Quels sont les symptômes et les signes observés ?

Les symptômes apparaissent généralement à un stade tardif et peuvent comprendre une vision floue ou des anomalies du champ visuel. [2] Une atteinte de la macula, partie centrale de la rétine utilisée pour la vision fine, peut contribuer à une perte progressive de la vision. [1] Dans les formes sévères, une baisse de vision peut toucher les deux yeux et s’accompagner de maux de tête. [3]

Les signes recherchés au fond de l’œil comprennent le rétrécissement des artérioles, les anomalies des croisements entre artères et veines et l’épaississement des parois vasculaires. [2] Des hémorragies rétiniennes, des dépôts lipidiques appelés exsudats durs et de petites zones blanches d’ischémie appelées nodules cotonneux peuvent apparaître lorsque l’atteinte est plus importante. [2] [3] Les exsudats peuvent se disposer en étoile autour de la macula dans certaines formes sévères. [2] [3] Un œdème papillaire correspond au gonflement de la zone où le nerf optique rejoint la rétine. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’histoire de l’hypertension, notamment sa durée et sa sévérité, ainsi que sur l’examen du fond de l’œil. [2] [3] L’ophtalmoscope permet au médecin d’observer directement les artères, les veines et les autres structures de la rétine. [1] Des photographies du fond de l’œil peuvent documenter les lésions et faciliter leur comparaison au cours du suivi. [3] Une tomographie par cohérence optique, ou OCT, peut préciser les modifications de la rétine et rechercher notamment un œdème ou du liquide sous-rétinien. [2] [3]

Certaines modifications vasculaires légères ne sont pas spécifiques et peuvent être observées en l’absence d’hypertension. [3] La rétinopathie diabétique, les occlusions veineuses rétiniennes, l’anémie et d’autres affections peuvent produire des signes ressemblants. [3] Les symptômes visuels seuls ne permettent donc pas de confirmer une rétinopathie hypertensive ni d’en déterminer la gravité. [3]

Pourquoi les lésions rétiniennes renseignent-elles sur l’état général ?

L’importance des lésions des vaisseaux rétiniens peut être liée à celle des atteintes causées par l’hypertension dans le cerveau, le cœur ou les reins. [1] [2] Une rétinopathie hypertensive constitue ainsi un signe d’atteinte d’un organe cible et justifie une évaluation de l’hypertension dans son ensemble. [3] Certains signes rétiniens sont associés à un risque accru d’accident vasculaire cérébral, sans permettre à eux seuls de prédire ce qui arrivera à une personne donnée. [3]

Quand la situation impose-t-elle un traitement urgent ?

Dans un contexte d’hypertension sévère, un œdème papillaire observé au fond de l’œil indique une crise hypertensive qui nécessite une prise en charge urgente et soigneusement contrôlée. [1] [2] [3] Cette prise en charge vise à préserver la vision et à prévenir des complications graves comme un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale. [1] [3] La baisse de la pression artérielle doit alors être conduite de manière contrôlée afin d’éviter une diminution insuffisante de l’irrigation du cerveau, des reins ou du nerf optique. [3]

Quels sont les traitements de la rétinopathie hypertensive ?

Le traitement principal consiste à contrôler la pression artérielle pour limiter la progression des lésions rétiniennes et les atteintes des autres organes. [1] [2] [3] Le choix du traitement antihypertenseur dépend de la sévérité de l’hypertension, des autres maladies présentes et de l’évaluation médicale globale. [3] Le traitement des problèmes associés, notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires ou une atteinte rénale, fait partie de la prise en charge générale. [2] [3]

Lorsqu’une perte visuelle est liée à un œdème rétinien, un traitement ophtalmologique par laser ou par injection dans l’œil peut parfois être envisagé. [2] Le contrôle de l’hypertension reste prioritaire avant d’envisager un traitement par injection intravitréenne. [3] Le rôle des médicaments qui bloquent le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire reste à préciser dans cette maladie, et les injections exposent notamment à un risque d’infection à l’intérieur de l’œil. [3]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Les modifications rétiniennes peuvent se stabiliser lorsque l’hypertension est efficacement traitée, mais le rétrécissement des artérioles et certaines anomalies de croisement peuvent persister. [3] La rétinopathie hypertensive chronique entraîne rarement une perte visuelle importante, mais les formes sévères peuvent léser la macula ou le nerf optique. [1] [3] Un œdème papillaire prolongé peut évoluer vers une atrophie du nerf optique et une perte visuelle irréversible. [3] L’hypertension favorise également des occlusions des vaisseaux rétiniens, qui constituent des affections distinctes de la rétinopathie hypertensive. [2] [3]

Comment organiser le suivi et limiter l’aggravation ?

Le suivi associe la surveillance de la pression artérielle, l’évaluation des autres organes susceptibles d’être atteints et des contrôles ophtalmologiques. [3] Les photographies du fond de l’œil peuvent être comparées au fil du temps pour évaluer l’évolution des lésions et la réponse au traitement. [3] Le rythme des contrôles dépend de la gravité de l’hypertension, des lésions observées et des maladies associées. [3] Le tabagisme accentue les effets de l’hypertension sur la rétine et constitue donc un facteur défavorable à prendre en compte. [2] L’absence de gêne visuelle ne signifie pas que les vaisseaux de la rétine sont indemnes, car les premiers stades sont souvent silencieux. [2] [3]