Occlusion veineuse rétinienne : signes, diagnostic, traitements et suivi

L’occlusion veineuse rétinienne correspond à l’obstruction d’une veine qui évacue le sang de la rétine, la structure sensible à la lumière située au fond de l’œil. [1] [2] Elle peut toucher la veine centrale de la rétine ou seulement l’une de ses branches. [1] [2] [4] Son signe caractéristique est une baisse de la vision généralement soudaine, indolore et limitée à un œil, mais l’atteinte peut aussi s’installer progressivement en quelques jours ou semaines. [1] [2] Toute perte soudaine de la vision justifie une évaluation médicale immédiate par un ophtalmologiste ou dans un service d’urgence, même si l’œil ne fait pas mal. [4]

Occlusion centrale ou occlusion d’une branche : quelles différences ?

L’occlusion de la veine centrale concerne la principale voie de drainage veineux de la rétine, tandis que l’occlusion de branche atteint l’un de ses vaisseaux tributaires. [2] [4] Les anomalies visibles au fond de l’œil sont habituellement diffuses lorsque la veine centrale est obstruée et limitées à un secteur de la rétine lorsqu’une branche est atteinte. [1] [3] Une occlusion de branche peut parfois ne provoquer aucun symptôme, mais elle peut aussi entraîner une baisse visuelle soudaine ou une perte d’une partie du champ visuel. [3] L’occlusion centrale peut être classée comme ischémique, lorsque la rétine manque fortement de circulation sanguine, ou non ischémique. [4] La forme ischémique de l’occlusion centrale est associée à un pronostic visuel moins favorable et à un risque plus élevé de formation de vaisseaux anormaux. [4]

Signes visuels et complications possibles

La baisse de vision peut être légère ou sévère selon le vaisseau atteint, l’étendue des lésions et l’atteinte éventuelle de la macula, la zone centrale de la rétine utilisée pour la vision fine. [1] [3] Un œdème maculaire, c’est-à-dire une accumulation de liquide et un gonflement de la rétine centrale, constitue une cause importante de la perte visuelle. [1] [3] [4] Le manque de circulation peut également favoriser l’apparition de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux dans la rétine ou sur l’iris. [1] [2] [4] Ces vaisseaux fragiles peuvent saigner dans le vitré, le gel transparent qui remplit l’œil, et provoquer une nouvelle diminution de la vision. [1] [2] Lorsqu’ils gênent l’évacuation du liquide intraoculaire, ils peuvent entraîner un glaucome néovasculaire douloureux avec élévation de la pression dans l’œil. [1] [2] Ces complications peuvent apparaître plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’occlusion, ce qui explique la nécessité d’une surveillance ophtalmologique même après le diagnostic initial. [1]

Causes associées et facteurs de risque

L’obstruction est habituellement liée à la formation d’un thrombus, c’est-à-dire un caillot dans la veine rétinienne. [1] [4] L’âge avancé et l’hypertension artérielle figurent parmi les principaux facteurs de risque. [1] [2] Le diabète, le glaucome et une viscosité anormalement élevée du sang sont également associés à ces occlusions. [1] [2] Le tabagisme et certains états favorisant une coagulation excessive font partie des autres facteurs rapportés, notamment pour les occlusions de branche. [3] Aucune cause précise n’est néanmoins retrouvée dans certains cas. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est évoqué devant une baisse visuelle indolore, le plus souvent unilatérale, puis confirmé par l’examen du fond de l’œil. [1] [2] L’ophtalmologiste peut y observer des veines dilatées et tortueuses, des hémorragies rétiniennes et un gonflement de la rétine. [1] [2] La photographie du fond d’œil permet de conserver une image des anomalies et de suivre leur évolution. [1] L’angiographie à la fluorescéine utilise un colorant injecté dans une veine du bras pour rendre visibles les vaisseaux de la rétine et préciser l’étendue des lésions. [2] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, produit des images en coupe de la rétine afin de mesurer l’œdème maculaire et d’évaluer sa réponse au traitement. [1] [2] Le bilan recherche aussi les maladies susceptibles d’avoir favorisé l’occlusion, notamment l’hypertension, le diabète et le glaucome. [1] [2] Une recherche d’anomalies de la viscosité ou de la coagulation du sang peut être envisagée selon l’âge, les antécédents et le contexte clinique. [1] [4]

Quels traitements peuvent être proposés ?

Le choix du traitement dépend notamment du type d’occlusion, de la présence d’un œdème maculaire, de l’importance de la baisse visuelle et de l’apparition éventuelle de vaisseaux anormaux. [1] [2] [3] [4] En présence d’un œdème maculaire, des médicaments anti-VEGF peuvent être injectés dans l’œil pour réduire le gonflement et améliorer la vision chez certains patients. [1] [4] Des corticoïdes administrés par injection intraoculaire ou par implant à libération prolongée constituent une autre option pour certains œdèmes maculaires. [1] [2] Les corticoïdes intraoculaires peuvent notamment favoriser une cataracte ou une élévation de la pression dans l’œil, ce qui nécessite une surveillance adaptée. [3] Une photocoagulation au laser ciblée peut être utilisée dans certains cas d’œdème maculaire lié à l’occlusion d’une branche, mais elle est généralement moins efficace que les injections intraoculaires décrites pour cette indication. [1] Ce laser ciblé n’est habituellement pas efficace contre l’œdème maculaire provoqué par une occlusion de la veine centrale. [1] Si des vaisseaux anormaux apparaissent, une photocoagulation laser plus étendue peut être réalisée rapidement afin de diminuer le risque d’hémorragie du vitré et de glaucome néovasculaire. [1] [2] Malgré les traitements, une perte visuelle permanente persiste chez de nombreux patients. [2]

Suivi ophtalmologique et évolution de la vision

Le suivi sert à contrôler l’acuité visuelle, l’œdème maculaire, la réponse au traitement et l’apparition de vaisseaux anormaux ou d’un glaucome. [1] [4] Sa fréquence dépend du caractère central ou périphérique de l’occlusion, de son caractère ischémique, des complications observées et des traitements reçus. [4] Une aggravation de la vision entre deux consultations doit conduire à reprendre contact plus tôt avec l’équipe qui assure le suivi. [4] Le pronostic dépend principalement du vaisseau atteint et de l’acuité visuelle mesurée au moment de l’occlusion. [1] [2] Une vision initialement bien conservée a davantage de chances de rester bonne, tandis qu’une atteinte sévère au départ est associée à une récupération plus limitée. [1] [2] [4] Une amélioration spontanée proche de la normale reste possible dans certaines formes légères, mais elle n’est ni constante ni prévisible pour une personne donnée. [1]

Réduire les facteurs de risque

La prise en charge ne se limite pas à l’œil et comprend la recherche ainsi que le contrôle des facteurs de risque généraux. [1] [2] [3] Le contrôle de la tension artérielle et du diabète participe à la prévention d’autres occlusions veineuses rétiniennes. [2] L’arrêt du tabac et le maintien d’un poids favorable à la santé font également partie des mesures proposées lorsque ces facteurs sont présents. [3] Un glaucome ou une anomalie sanguine identifiée lors du bilan doit être pris en compte dans la prise en charge médicale globale. [1] [2]