Rétention placentaire : définition, prise en charge à la maternité et risques

La rétention placentaire est une complication de la délivrance, étape de l’accouchement pendant laquelle le placenta se détache de l’utérus puis est expulsé après la naissance du bébé. [2] La page française de l’Assurance Maladie parle de rétention placentaire lorsque le placenta n’est pas expulsé spontanément quarante minutes après l’accouchement. [1] Cette complication favorise l’hémorragie après l’accouchement et nécessite une prise en charge par l’équipe de la maternité. [1]

Comment la rétention placentaire est-elle reconnue ?

La rétention placentaire est constatée lorsque le placenta ne sort pas spontanément dans le délai retenu par l’équipe obstétricale. [1] [2] Les définitions utilisées dans les études ne sont pas uniformes, avec des délais allant généralement de trente à soixante minutes et, dans certains travaux, une définition fondée sur la nécessité d’une extraction manuelle. [2] Ces variations expliquent pourquoi un seuil trouvé dans une publication étrangère ne doit pas remplacer la conduite appliquée par l’équipe de la maternité. [2]

Après une délivrance spontanée ou artificielle, le médecin ou la sage-femme vérifie que le placenta et les membranes ont été expulsés complètement. [1] Cette vérification vise notamment à repérer la persistance de fragments placentaires ou de membranes dans l’utérus. [1]

Quelles situations ne faut-il pas confondre ?

La rétention placentaire ne doit pas être automatiquement assimilée à un placenta accreta, qui en est une cause connue. [2] La revue consacrée à la rétention placentaire non adhérente excluait le placenta accreta, considéré comme une cause connue de rétention. [2] Elle excluait également le placenta piégé derrière un col qui se referme, situation décrite comme rare et davantage associée aux accouchements très prématurés. [2] Enfin, l’absence complète d’expulsion du placenta n’est pas identique à la persistance de fragments après une délivrance apparemment terminée. [1]

Pourquoi le placenta peut-il rester dans l’utérus ?

Les mécanismes de la rétention placentaire ne sont pas parfaitement connus et semblent complexes. [2] Les mécanismes proposés comprennent une implantation anormalement invasive, une perfusion placentaire insuffisante et une contraction inadéquate du muscle utérin. [2] Une défaillance localisée des contractions derrière le placenta a également été avancée comme mécanisme possible. [2]

Quels facteurs sont associés à la rétention placentaire ?

Une revue systématique de trente-sept études observationnelles a notamment retrouvé des associations avec un antécédent de rétention placentaire, un âge maternel plus élevé et des interventions antérieures sur l’utérus. [2] Les interventions utérines antérieures étudiées comprenaient la césarienne, la dilatation-curetage, la myomectomie et d’autres gestes instrumentaux. [2] L’utilisation prolongée d’ocytocine pendant le travail et l’accouchement vaginal instrumental ont aussi été associés à une augmentation du risque dans plusieurs études. [2] Un antécédent de rétention placentaire est associé à un risque de récidive lors de grossesses ultérieures. [2]

Les résultats sont en revanche contradictoires ou insuffisamment confirmés pour plusieurs autres facteurs étudiés, notamment la parité, le tabagisme, le diabète gestationnel et l’assistance médicale à la procréation. [2] La diversité des définitions, des populations et des méthodes limite la solidité des conclusions sur les facteurs de risque. [2] Ces associations ne permettent donc pas de prévoir avec certitude une rétention placentaire chez une personne donnée. [2]

Comment la rétention placentaire est-elle prise en charge à la maternité ?

Lorsque le placenta n’est pas expulsé spontanément quarante minutes après l’accouchement, l’Assurance Maladie indique que l’obstétricien ou la sage-femme pratique une délivrance artificielle. [1] Ce geste consiste à décoller le placenta avec la main sous anesthésie péridurale ou générale. [1] La description de ce geste concerne le placenta qui n’a pas été expulsé et ne permet pas, à elle seule, de définir le traitement de fragments découverts après la délivrance. [1]

L’extraction manuelle est elle-même associée à des risques, notamment infectieux, traumatiques et anesthésiques. [2] La revue rapporte aussi une association entre cette extraction et une hospitalisation prolongée. [2]

Quels sont les principaux risques ?

La rétention placentaire est une cause importante d’hémorragie du post-partum, qu’elle soit précoce ou secondaire. [2] Lorsque des fragments de placenta ou de membranes persistent, ils empêchent l’utérus de se contracter correctement et favorisent les saignements. [1] Ces fragments favorisent également une infection de l’utérus. [1] Une hémorragie génitale grave et abondante après la naissance constitue une urgence nécessitant une prise en charge spécialisée. [1]

Quelle surveillance est assurée après l’accouchement ?

Après l’accouchement, une surveillance étroite de deux heures à proximité des salles de travail permet de repérer précocement une hémorragie de la délivrance. [1] De retour dans la chambre de maternité, tout saignement paraissant anormal doit être signalé à l’équipe. [1] La température est également surveillée dans les heures et les jours suivant la naissance, car une fièvre après l’accouchement doit faire rechercher une origine infectieuse. [1]