Dystocie : comprendre la dystocie des épaules pendant l’accouchement

Le terme « dystocie » peut désigner un travail difficile ou inefficace, tandis que la dystocie des épaules correspond à une complication précise de l’accouchement par voie vaginale. [4] [3] La dystocie des épaules survient après la naissance de la tête lorsque l’une des épaules du bébé reste bloquée derrière un os du bassin maternel et que le reste du corps ne peut pas être dégagé par la traction douce habituelle. [1] [3] Il s’agit d’une urgence obstétricale nécessitant l’intervention immédiate et coordonnée de l’équipe présente en salle de naissance. [2] [3]

Comment la dystocie des épaules est-elle reconnue ?

La dystocie des épaules est un diagnostic clinique posé pendant l’accouchement, et non une maladie que la personne enceinte peut reconnaître ou confirmer elle-même avant le travail. [3] L’équipe la suspecte notamment lorsque la tête est née mais se rétracte contre le périnée, ce qui est appelé le « signe de la tortue ». [2] [3] Ce signe est évocateur mais n’est pas, à lui seul, nécessairement diagnostique. [3] Le diagnostic repose surtout sur l’impossibilité de dégager les épaules par une traction douce habituelle et sur la nécessité de recourir à des manœuvres obstétricales supplémentaires. [3] Un deuxième stade du travail prolongé, une absence de descente de la tête ou le recours à des forceps ou à une ventouse peuvent signaler un risque, sans permettre de prévoir de façon fiable que l’événement surviendra. [3]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Les principaux facteurs associés à la dystocie des épaules comprennent un bébé de poids élevé, un diabète maternel et un antécédent de dystocie des épaules. [2] [3] L’obésité maternelle, un travail très rapide ou prolongé et un accouchement instrumental sont également associés à un risque accru. [1] [2] Ces facteurs ne permettent toutefois pas de prédire correctement chaque cas. [3] La majorité des dystocies des épaules peuvent survenir chez des personnes non diabétiques et avec des bébés de poids moyen, tandis que de nombreuses grossesses présentant des facteurs de risque ne se compliquent pas de dystocie des épaules. [3] La présence d’un facteur de risque justifie donc une préparation de l’équipe, mais ne constitue pas un diagnostic. [2] [3]

Pourquoi faut-il agir immédiatement ?

Tant que le corps du bébé reste dans le canal de naissance, la compression de son thorax et du cordon ombilical peut réduire son oxygénation. [1] [3] Le dégagement rapide de l’épaule est nécessaire afin de limiter le risque d’asphyxie, de lésion cérébrale, de traumatisme ou de décès du nouveau-né. [3]

Dès qu’une dystocie des épaules est suspectée, l’équipe obstétricale annonce l’urgence, appelle du renfort et entreprend sans délai les manœuvres nécessaires. [2] [3]

Comment l’équipe obstétricale dégage-t-elle les épaules ?

La prise en charge repose sur une succession organisée de manœuvres obstétricales réalisées par des professionnels formés. [2] [3] Les premières manœuvres peuvent consister à replier fortement les cuisses de la mère vers son abdomen et à exercer une pression au-dessus du pubis afin de faire pivoter et de dégager l’épaule. [2] [3] Si elles ne suffisent pas, l’obstétricien peut effectuer des manœuvres internes pour faire tourner les épaules ou dégager le bras postérieur du bébé. [2] [3] Une épisiotomie ne libère pas directement l’obstacle osseux et n’est pas recommandée de manière systématique, mais elle peut être envisagée si elle facilite certaines manœuvres internes. [3] La pression sur le haut de l’utérus doit être évitée, car elle peut aggraver le blocage et augmenter le risque de rupture utérine. [2] [3] Dans les situations exceptionnelles où les autres manœuvres échouent, des gestes de dernier recours peuvent être nécessaires, notamment replacer la tête dans l’utérus avant une césarienne en urgence. [2] [3]

Quelles complications sont recherchées après la naissance ?

Après l’accouchement, une évaluation clinique attentive de la mère et du nouveau-né est nécessaire pour rechercher d’éventuelles lésions. [3] Chez le nouveau-né, les complications traumatiques possibles comprennent une fracture de la clavicule ou de l’humérus et une atteinte du plexus brachial, le réseau de nerfs qui commande notamment l’épaule, le bras et la main. [1] [3] Certaines lésions nerveuses ou fractures guérissent sans handicap permanent, mais des séquelles neurologiques peuvent persister dans certains cas. [3] Une asphyxie, une atteinte cérébrale liée au manque d’oxygène ou un décès sont également possibles, bien qu’ils soient décrits comme moins fréquents que les traumatismes. [3] Chez la mère, les complications possibles comprennent une hémorragie après l’accouchement, des déchirures du périnée ou du sphincter anal, des lésions urinaires ou nerveuses et une séparation de la symphyse pubienne. [2] [3]

Quel suivi prévoir et que faire lors d’une grossesse ultérieure ?

Le compte rendu de l’accouchement doit retracer les horaires et la succession des événements afin de faciliter l’évaluation des conséquences et la préparation des grossesses suivantes. [3] Lorsqu’un nouveau-né présente une atteinte du plexus brachial persistante, son suivi peut associer pédiatres, spécialistes en orthopédie et professionnels de la rééducation. [3] Un antécédent de dystocie des épaules augmente le risque de récidive lors d’un accouchement vaginal ultérieur. [3] Lors d’une nouvelle grossesse, cet antécédent doit être signalé à l’équipe afin que les circonstances du précédent accouchement et les autres facteurs de risque puissent être réévalués. [3] Le choix du mode d’accouchement suivant doit être individualisé en tenant compte de l’ensemble de la situation clinique et des préférences de la patiente. [3]

Peut-on prévenir une dystocie des épaules ?

La dystocie des épaules ne peut pas être prédite ni évitée de façon fiable dans tous les cas. [3] La réalisation préventive de certaines manœuvres avant l’apparition des signes n’a pas démontré un avantage clair. [3] Une bonne maîtrise du diabète pendant la grossesse et une prise de poids adaptée sont encouragées, notamment en cas de diabète gestationnel ou d’obésité, sans supprimer totalement le risque. [3] La préparation de l’équipe et l’entraînement régulier aux manœuvres d’urgence contribuent à réduire les complications maternelles et néonatales lorsque l’événement survient. [3]